Фарматека №1 / 2025
Клинико-экономическая эффективность определения индекса коронарного кальция в выборе стратегии первичной профилактики
Кировский государственный медицинский университет, Киров, Россия
Цель исследования: определить стоимость и клинико-экономическую эффективность использования оценки индекса коронарного кальция (КИ) для проведения первичной профилактики с помощью терапии статинами с использованием модели принятия решений, которая была дополнена параметрами КИ и оценками риска из алгоритма SCORE и SCORE2.
Методы. Мы оценили клинико-экономическую эффективность измерения КИ и назначения терапии статинами на основе модели, дополненной параметрами индекса коронарной кальцификации и оценками риска из алгоритма SCORE и SCORE2. В исследование был включен 131 пациент без симптомных заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Всем пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография с оценкой КИ. Проведено сравнение двух стратегий первичной профилактики, одна из которых базируется только на оценке традиционных факторов риска (стратегия рисков), вторая – с учетом величины КИ.
Результаты. При сравнении оказалось, что наибольшие прямые затраты (10 988 419 руб.) были при применении стратегии рисков, а при применении стратегии, основанной на определении КИ, меньше на 9,4% (9950 340 руб.). При этом применение статинов с учетом КИ позволяет сэкономить в 2,2 раза больше средств за счет предупреждения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. На лечение осложнений в группе рисков предполагается потратить 7 385 138 руб., в группе с оценкой КИ – 3 386 761 руб. Применение статинов с использованием общепринятой методологии позволило бы сохранить 9,5 года без осложнений, учитывая КИ – 9,7. Соответственно, стоимость 1 года жизни без осложнений при использовании стратегии рисков составит: CER=затраты на 1 человека за весь период лечения/9,5=8830 руб., при оценке КИ – 7831 руб., а также позволило бы сохранить 7,51 года качественной жизни, учитывая КИ – 7,54. Соответственно, стоимость 1 года жизни с поправкой на качество (QALY) при использовании стратегии рисков составит: CUR=затраты на 1 человека за весь период лечения/7,51=11 169 руб. При учете КИ – 10 074 руб., следовательно, использование стратегии с учетом КИ обладает наименьшей стоимостью 1 QALY и является наиболее затратно-полезной. Анализ чувствительности показал, что даже при использовании определения КИ по минимальной или максимальной стоимости результаты клинико-экономического анализа устойчивы и стоимость 1 года жизни без осложнений и 1 года жизни с поправкой на качество пациентов, у которых инициируется терапия статинами на основе определения КИ, меньше, чем таковая у пациентов, принимающих статины на основе стратегии рисков.
Заключение. Тестирование КИ может быть экономически эффективным, но только в том случае, если стоимость процедуры является недорогостоящей.
Введение
Снижение уровня холестерина с помощью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов, которые еще не перенесли ССЗ (т.е. первичная профилактика) [1]. Однако использование статинов у лиц с артериальной гипертензией без доказанных атеросклероз-ассоциированных заболеваний, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии и тяжелой сопутствующей патологии сопряжено с финансовыми затратами, риском развития побочных эффектов лекарств и может быть нежелательным для пациентов [2, 3]. Пациенты с более высоким риском ССЗ с большей вероятностью получат пользу от статинов, и текущие руководящие принципы рекомендуют более агрессивный подход к назначению статинов у этих пациентов [4], но применяемый подход к прогнозированию ССЗ с использованием традиционных факторов риска (например, алгоритмы SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation, SCORE2) несовершенен [4]. Вопрос о том, может ли дополнительное тестирование для стратификации риска быть полезным и экономически эффективным для инициации терапии статинами, остается спорным [5].
Индекс коронарного кальция (КИ) является показателем коронарного атеросклероза и оценивается при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а его величина может быть одним из факторов инициации статинотерапии. Хотя КИ сильно коррелирует с традиционными факторами риска, он предоставляет существенную дополнительную информацию о риске ишемической болезни сердца (ИБС) в будущем, включая инфаркт миокарда, стенокардию и смерть от ИБС [6], и помогает улучшить реклассификацию риска [7] больше, чем другие, доступные в настоящее время нетрадиционные факторы риска. Это нашло отражение в национальных клинических рекомендациях по нарушениям липидного обмена [8]. Измерение КИ, однако, увеличивает затраты на обследование. Неясно, когда использование КИ для инициации терапии статинами может обеспечить значительную чистую пользу для здоровья пациентов и будет ли такое использование экономически эффективным.
Моделирование применения лекарственного средства (ЛС) или метода диагностики у реальных больных в реальном географическом пространстве дает возможность предварительной оценки эффективности ЛС/метода диагностики и медицинских затрат на его применение. Это в свою очередь позволяет рассчитать потенциальное значение соотношения стоимость/эффективность предотвращения побочного эффекта, вызванного хроническим заболеванием. Для альтернативных стратегий моделирование позволяет делать обоснованный выбор оптимального ЛС или диагностического метода.
Цель исследования: определить клинико-экономическую эффективность использования оценки КИ для проведения первичной профилактики с помощью терапии статинами с использованием модели принятия решений, которая была дополнена параметрами КИ и оценками риска из алгоритма SCORE или SCORE2.
Методы
В исследование были включены данные 131 пациента, из них – 87 (66,4%) женщин, медиана возраста составила 57 (47;67) лет. 99 (75,6%) пациентов имели артериальную гипертензию, 39 (29,8%) – ожирение, 8 (6,1%) – сахарный диабет 2 типа (у всех лиц диабет имел неосложненное течение, без потребности в инсулинотерапии).
В исследование включались все пациенты без симптомных заболеваний, обусловленных атеросклерозом, госпитализированные в кардиологическое отделение клиники Кировского государственного медицинского университета Минздрава РФ в период с 01.11.2018 по 30.03.2020. Всем пациентам проводилась МСКТ с ЭКГ-синхронизацией на компьютерном томографе Optima CT 660 (General Electric Co, США). КИ рассчитывался по методу Agatston [9] с помощью программы CaScore, входящей в пакет программного обеспечения рабочей станции.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека»1. Протокол исследования №30/2018 от 15.10.2018 одобрен локальным этическим комитетом Кировского государственного медицинского университета Минздрава РФ.
Статистическая обработка данных проведена при помощи программы Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., США), осуществлена разработка математической модели деревьев классификации (деревьев решений).
В исследовании изучалось влияние двух стратегий первичной профилактики. Первая стратегия (стратегия рисков) базировалась на оценке традиционных факторов сердечно сосудистого риска (ССР), вторая – с учетом величины КИ. В основу расчетов клинических и экономических исходов для каждой стратегии сравнения было положено древо принятия решений (рисунок). В полученной математической модели распределение пациентов осуществлялось в 3 класса: первый – пациенты без терапии статинами, второй – пациенты, нуждающиеся статинотерапии умеренной интенсивности, и...
