Клинико-генетические особенности идиопатической мембранозной нефропатии у российских пациентов

Цель исследования. Изучить особенности клинической картины идиопатической мембранозной нефропатии (ИМН) у российских пациентов в зависимости от серопозитивности по антителам к рецептору фосфолипазы А2 М-типа (АТ к PLA2R), а также ассоциацию между АТ к PLA2R и полиморфными маркерами rs4664308 гена PLA2R1 и rs2187668 гена HLA-DQA1. Материал и методы. Проанализированы клинико-лабораторные показатели 34 пациентов с ИМН на момент нефробиопсии, выраженность морфологических изменений и ответ на иммуносупрессивную терапию в зависимости от наличия АТ к PLA2R, проведено генотипирование по полиморфным маркерам rs4664308 гена PLA2R1 и rs2187668 гена HLA-DQA по сравнению с группой из 100 здоровых. Результаты. Позитивность по АТ к PLA2R ассоциировалась с более поздним возрастом манифестации заболевания (анти-PLA2R«+»: 53 [27–77] года; анти-PLA2R«-» 40 [22–54] лет; р=0,013), при этом длительность ИМН до нефробиопсии в обеих группах была сопоставимой. Статистически значимых различий в серопозитивной и серонегативной группах по уровням артериального давления, состоянию функции почек, частоте нефротического синдрома (НС) не выявлено, однако у пациентов с положительными АТ к PLA2R наблюдалась тенденция к более частому выявлению протеинурии (ПУ)>4 г/сут (76 и 37,5% соответственно; р=0,080). Обнаружена ассоциация исследуемых полиморфных маркеров с повышенным риском развития ИМН: для генотипа А/А полиморфного маркера rs4664308 гена PLA2R1 отношение шансов [ОШ] составило 3,88 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,69–8,94; р<0,001), а для генотипа А/А полиморфного маркера rs2187668 гена HLA ОШ достигало 8,75 (95% ДИ – 1,61–47,55; р=0,010). У анти-PLA2R«+» пациентов наблюдалась тенденция к более частому носительству генотипа A/A полиморфного маркера rs4664308 гена PLA2R1, ассоциированного с повышенным риском развития ИМН (р=0,052). Заключение. Показана связь между наличием АТ к PLA2R и клинико-лабораторными особенностями ИМН. Идентифицированы варианты генов PLA2R1 и HLA-DQA1, ассоциированные с повышенным риском развития ИМН, при этом выявлена тенденция к более высокой частоте генотипа А/А гена PLA2R1 у АТ к PLA2R-позитивных пациентов.

С момента идентификации рецептора подоцитарной фосфолипазы А2М-типа (PLA2R) в качестве эндогенного антигена, участвующего в развитии идиопатической (первичной) формы мембранозной нефропатии (ИМН) достигнут существенный прогресс в понимании патогенетических механизмов развития данной гломерулопатии. До 70–80% случаев ИМН ассоциированы с образованием в почках иммунных комплексов, состоящих из антигена PLA2R и комплиментарных антител (АТ) класса IgG4 [1–6]. Благодаря возможности обнаружения в нефробиоптатах антигена PLA2R и определения в крови уровня АТ к нему значительно улучшилась дифференциальная диагностика первичной и вторичной форм ИМН, а мониторирование уровня сывороточных АТ к PLA2R позволяет прогнозировать течение ИМН и своевременно проводить коррекцию терапии [7–17].

Однако факторы, определяющие выработку антител к собственным антигенам подоцитов, в частности к PLA2R, до сих пор не установлены. Обсуждается роль определенных вариантов генов, ответственных за синтез специфического подоцитарного антигена и аутоантител к нему: рецептора фосфолипазы А2М-типа (PLA2R1) и генов главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) класса II, носительство которых, по данным ряда исследований [10, 18–29], ассоциировано с риском развития ИМН.

Цель – изучить особенности клинической картины ИМН в зависимости от серопозитивности по АТ к PLA2R, а также ассоциацию между АТ к PLA2R и полиморфными маркерами rs4664308 гена PLA2R1 и rs2187668 гена HLA-DQA1.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты с морфологически подтвержденной ИМН, соответствовавшие следующим критериям: 1) исключен вторичный характер нефропатии; 2) уровень АТ к PLA2R определен на момент проведения биопсии почки и до начала иммуносупрессивной терапии; 3) доступны данные последующего наблюдения в течение как минимум 12 месяцев. Всем соответствовавшим критериям включения пациентам проведено генотипирование по полиморфным маркерам rs4664308 гена PLA2R1 и rs2187668 гена HLA-DQA1.

Критериям включения в исследование соответствовали 34 пациента с ИМН (средний возраст – 48,7±14,7 года, 67,6% мужчин). У 26 (76,5%) из 34 пациентов выявлены положительные титры антител, распределенные следующим образом: 1:10 (n=1), 1:40 (n=7), 1:80 (n=8), 1:160 (n=3), 1:320 (n=6) и 1:640 (n=1). В зависимости от наличия или отсутствия АТ к PLA2R пациенты были разделены на две группы: анти-PLA2R«+» и анти-PLA2R«-».

Анализировали демографические характеристики всех включенных в исследование пациентов, клинико-лабораторные показатели на момент нефробиопсии, выраженность морфологических изменений и ответ на иммуносупрессивную терапию (ИСТ) в зависимости от наличия АТ к PLA2R.

Эффективность ИСТ оценивали через 6 месяцев после начала лечения по следующим критериям:

• полная ремиссия — снижение протеинурии (ПУ) до <0,3 г/сут при уровне альбумина >35 г/л и полном восстановлении или сохранении функции почек;
• частичная ремиссия — уменьшение признаков НС или купирование НС с персистированием ПУ>0,3 г/сут с улучшением или сохранением функции почек (для пациентов с НС) и снижение ПУ не менее чем на 50% с сохранением или восстановлением функции почек (для больных с активным хроническим гломерулонефритом без НС);
• отсутствие ответа на ИСТ – сохранение или нарастание выраженности НС и/или нарушения функции почек, персистирование ПУ>0,5 г/сут, несмотря на проведенную в течение 6 месяцев адекватную ИСТ.

Уровни АТ к PLA2R определяли иммуноферментным методом с помощью коммерческой тест-системы компании Euroimmum (Германия); титры АТ к PLA2R<1:10 рассматривали как референсные значения.

Синтез праймеров, выделение ДНК из лейкоцитов венозной крови и идентификацию аллелей и генотипов полиморфных маркеров rs4664308 гена PLA2R1 и rs2187668 гена HLA-DQA1 методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени проводили в сотрудничестве с компанией «Синтол». В результате идентифицированы аллели А и G (минорный)...

И.А. Бобылева, П.А. Кахсуруева, Е.С. Камышова, И.Н. Бобкова, О.А. Ли, А.М. Кучиева, Е.Е. Филатова, Е.В. Захарова, А.Г. Борисов