Клинико-морфологическая оценка результатов стандартной 
робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии и с применением техники с сохранением Ретциева пространства

Цель: сравнить периоперативные, функциональные и клинико-морфологические результаты стандартной робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии и с применением техники с сохранением Ретциева пространства.
Материалы и методы. Проведен проспективный анализ двух групп пациентов (n=54), перенесших нервосберегающую робот-ассистированную радикальную простатэктомию с 2017 по 2018 г.
В первую группу вошли 29 пациентов, которым была выполнена нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия с сохранением Ретциева пространства, во вторую –
25, прооперированных по стандартной методике двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии. Все пациенты были сопоставимыми по исходным характеристикам. Во всех случаях больные имели гистологически верифицированный локализованный рак предстательной железы рТ2а–2с.
Результаты. При применении техники с сохранением Ретциева пространства отсутствует статистически значимая разница в продолжительности операции (243,60 мин vs 236,64 мин в 1-й и 2-й группах, p>0,05) и интраоперационной кровопотери (131,20 мл vs 122,57 мл в 1-й и 2-й группах, p>0,05). В отношении динамики восстановления функции удержания мочи техника со сбережением Ретциева пространства демонстрирует преимущества в скорости и частоте во все сроки наблюдения (54,13% vs 41,81%; 68,12% vs 59,21%; 94,15% vs 90,63%; 98,54% vs 97,12%; 98,62% vs 97,31%; 98,83% vs 97,82% – через неделю после удаления уретрального катетера, 1, 3, 6, 9 и 12 мес. в 1-й и 2-й группах соответственно). Частота восстановления эректильной функции через 12 мес. составила 82,17 и 71,14% в 1-й и 2-й группах соответственно.
Выводы. Нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия с использованием техники с сохранением Ретциева пространства превосходит стандартную операцию в скорости и сроках восстановления удержания мочи и эректильной функции.

Введение. Актуальность проблемы лечения пациентов, страдающих раком предстательной железы (РПЖ), определяется продолжающимся ростом заболеваемости во многих странах. В России в настоящее время рак простаты – одно из наиболее частых злокачественных заболеваний у мужчин и занимает второе место в структуре заболеваемости после опухолей органов дыхательной системы [1]. Широкое внедрение ранней диагностики позволило повысить частоту выявления патологии на ранних стадиях. Это обстоятельство в свою очередь расширяет возможности радикального лечения пациентов. Несмотря на то что доступны различные методы лечения локализованного РПЖ, именно радикальная простатэктомия (РПЭ) позволяет выполнять полное удаление простаты с семенными пузырьками и существенно повышать шансы на безрецидивную выживаемость. Появившись около 2 десятилетий назад, роботическая хирургия активно развивается и занимает лидирующие позиции в лечении пациентов, страдающих РПЖ. Предложены различные хирургические техники, направленные на улучшение функциональных исходов робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РРПЭ) [2]. Благодаря многократному увеличению зоны вмешательства и свободе движений в ней роботическая хирургия позволяет прецизионно исполнять нервосбережение, апикальную диссекцию и сохранение шейки мочевого пузыря. Именно эти моменты, по мнению большинства хирургов, являются ключевыми и во многом определяют скорость и качество восстановления удержания мочи в послеоперационном периоде [3–5]. По мере увеличения числа роботических операций предлагаются и внедряются различные реконструктивные техники. Так, в число наиболее активно используемых и обсуждаемых входит техника с сохранением Ретциева пространства. По результатам ряда крупных исследований этот прием позволяет значимо сокращать период недержания мочи (НМ) после операции [6–7].

Материалы и методы. Проспективному анализу были подвергнуты 54 пациента с клинически локализованной формой РПЖ, перенесших нервосберегающую робот-ассистированную радикальную простатэктомию (НС-РРПЭ) в клинике урологии и хирургической андрологии РМАНПО на базе 14-го урологического отделения ГКБ им. С. П. Боткина с 2017 по 2018 г. Пациенты с неоадъювантной терапией (лучевой и/или гормональной), хирургическими вмешательствами и травмой органов малого таза в анамнезе, злоупотреблявшие алкоголем, страдавшие системными заболеваниями нервной системы, были исключены из исследования. Все больные были разделены на две группы. Характеристика пациентов в группах представлена в табл. 1. В первой группе (n=29) пациентам была выполнена НС-РРПЭ с тотальным нервосбережением с сохранением Ретциева пространства, во второй (n=25) – стандартная НС-РРПЭ. Пациенты, которым планировалось сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП), имели ПСА 10 нг/мл или меньше, процент поражения биоптатов <20%, сумму Глисона 6 баллов или меньше, отсутствие периневральной и экстракапсулярной инвазии (по данным биопсии предстательной железы) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В числе показаний к нервосберегающей технике следует отметить сохранную эректильную функцию (ЭФ), которая оценивалась как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта. Все мужчины полностью удерживали мочу (отсутствие стрессового, ургентного или смешанного НМ).

В послеоперационном периоде пациенты получали программу пенильной реабилитации, направленную на восстановление ЭФ. Терапия включала назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) в малых дозах ежедневно на ночь и применение максимальных терапевтических доз иФДЭ-5 перед половым актом при появлении спонтанных эрекций.

Пациенты были оценены перед операцией, через 1 нед. после удаления уретрального катетера и через 1, 3, 6 и 12 мес. после НС-РРПЭ. Согласно критериям Международного общества удержания мочи (International Conitnence Society), понятие полного удержания мочи было определено как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной. Легкая степень стрессового НМ предусматривала использование 1–2 прокладок в сутки, средняя – 3 прокладок в сутки, тяжелая – использование более 3 прокладок в сутки. ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема иФДЭ-5 или без лекарственных средств был способен достигать и поддерживать эрекцию, достато...

Е.Н. Голубцова, Е.И. Велиев, Е.А. Соколов, О.В. Паклина, Г.В. Кнышинский