Фарматека №s5-17 / 2017
Ключевые положения Российского консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита
1) ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва;
3) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
4) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минздрава РФ, Санкт-Петербург;
5) ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва;
6) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Москва;
7) Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, Казань;
8) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва;
9) ФГБОУ ВО «Медицинский институт Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева», Саранск;
10) ФГБУ «3 центральный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации», Москва;
11) ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
В статье представлены основные положения Российского консенсуса по вопросам диагностики и лечения аутоиммунного гепатита (АИГ). Консенсус был проведен по инициативе группы специалистов в области гепатологии и гастроэнтерологии. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Лайкерта: «1 балл» означал «полностью согласен» (А+), «2» – «согласен с небольшими замечаниями» (А), «3» – «согласен со значительными замечаниями» (А-), «4» – «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D-), «5» – «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), «6» – «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е. 67% и более). Междисциплинарный подход обеспечен участием ведущих гастроэнтерологов, гепатологов, морфологов, педиатров. Статья публикуется в рамках серии работ по основным положениям консенсуса. Целью данных рекомендаций является улучшение диагностики и терапии АИГ в условиях широкой клинической практики, оказание своевременной помощи данной категории пациентов. В обсуждении данных рекомендаций приняли участие эксперты крупных отечественных клинических центров, имеющие значительный опыт диагностики и лечения АИГ.
Введение
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – относительно редкое и наиболее труднодиагностируемое заболевание, проблемы лечения которого до настоящего времени окончательно не решены, часто сопряжены с большими трудностями. Это прежде всего обусловлено фенотипическим многообразием АИГ, с которым связаны особенности клинического течения, характер ответа на терапию, сроки ремиссии и частота рецидивов.
Классификация рекомендаций по степени доказательности, используемая в положениях [1]:
I. Рандомизированные контролируемые исследования.
II-1. Контролируемые исследования без рандомизации.
II-2. Когортные аналитические исследования или исследования типа случай–контроль.
II-3. Множественные наблюдения, существенные неконтролируемые эксперименты.
III. Мнение признанных авторитетов, описательная эпидемиология.
АИГ, характеристика, критерии диагностики
АИГ представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, прогрессирующее без лечения, с характерной портальной и перипортальной инфильтрацией иммунными клетками, с наличием гипергаммаглобулинемии и циркулирующих аутоантител (АТ), указывающих на продолжающуюся аутоиммунную реакцию против печеночных аутоантигенов, и преимущественно благоприятным ответом на иммуносупрессивную терапию – ИСТ (III).
В каждом конкретном случае хронического или острого гепатита неясной этиологии рекомендуется проводить обследование для исключения АИГ (III).
Своевременная диагностика и незамедлительное начало адекватной терапии снижают риск смертности пациентов с АИГ (I).
Критериями диагностики АИГ следует считать выявление аутоиммунных маркеров, наличие гипергаммаглобулинемии, признаков активного гепатита по данным морфологического исследования, ответ на ИСТ (III).
Серологическая диагностика АИГ
Наличие АТ является одной из отличительных особенностей АИГ, выявление которых остается одним из основных критериев в диагностике аутоиммунных заболеваний печени. Непрямая иммунофлуоресценция и SLA-иммуноблотинг остаются основным методом, в настоящее время используемым для скрининга АТ.
Наличие циркулирующих АТ (АNA, AMA, LKM, ASMA, SLA/LP) позволяет предположить диагноз АИГ с высокой степенью достоверности (II-2).
Серонегативный фенотип АИГ. Частота предполагаемого серонегативного варианта АИГ у пациентов с острыми тяжелыми проявлениями составляет около 7%, у пациентов с хроническими проявлениями – от 1 до 34% [2].
Число работ, посвященных серонегативному варианту АИГ, до настоящего времени весьма невелико, и все они представлены описанием небольших серий наблюдений или отдельных клинических случаев. Наличие такого варианта течения АИГ признают большинство авторов консенсусов, монографий и обзоров [3–5]. В отношении серонегативного АИГ необходима клиническая настороженность, особенно при остром дебюте с высокой биохимической активностью. Биопсия печени (БП) должна применяться во всех случаях неясного диагноза, при этом особое внимание следует уделять квалификации морфолога [6, 7]. Для диагностики серонегативного АИГ следует использовать только стандартную балльную систему диагностики; подсчет баллов по упрощенной системе во многих, если не в большинстве случаев, ведет к получению ложноотрицательного результата [4, 5, 8]. Обоснованное подозрение на серонегативный АИГ при условии исключения других причин гепатита служит основанием начала ИСТ в стандартных для АИГ режимах [4–6, 8–10].
Для диагностики серонегативного варианта АИГ рекомендуется проводить пункционную БП и использовать только стандартную балльную систему диагностики (III).
Биопсия печени
Гистологическое исследование часто имеет решающее значение для определения активности и стадии заболевания, когда пациент попадает в поле зрение врача уже при продвинутых, далеко зашедших стадиях заболевания, особенно в случаях с нормальными или слегка повышенными биохимическими показателями. БП рассматривается в качестве обязательного условия установления диагноза АИГ [10–13].
Как в классической, так и в упрощенной балльной системах диагностики АИГ гистологические изменения печени занимают значительное место. В случаях наличия выраженной гипокоагуляции предпочтение должно отдаваться трансъюгулярному или мини-лапароскопическому доступу [12].
БП является неотъемлемым компонентом диагностического алгоритма в постановке диагноза АИГ, она важна для принятия решения об адекватной дозе ИСТ и подтверждения полной ремиссии. В дебюте заболевания БП рекомендуется всем больным в отсутствие противопоказаний (II-2).
Нет строго специфичных морфологических признаков АИГ, однако определяют типичные признаки (interface – пограничный гепатит, состоящий из плазмоцитарной и/или лимфоплазмоцитарной инфильтрации клеток). Однако треть пациентов имеют мало или совсем не имеют клеточных инфильтратов и поэтому отсутствие плазмоцитарной инфильтрации в портальных трактах не исключает АИГ. Другими типичными признаками являются наличие эмпериополеза и розеткообразования. У пациентов с острой аутоиммунной печеночной н...
