Когнитивные нарушения при хронической ишемии головного мозга

Сосудистые поражения головного мозга составляют одну из наиболее частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выраженность вариабельна: от минимальных по своим проявлениям расстройств высших мозговых функций до степени деменции. В настоящее время для лечения когнитивной дисфункции при сосудистых когнитивных нарушениях (СКН) используются в основном ингибиторы холинэстеразы и антагонисты NMDA (N-метил-D-аспартат). Первичная и вторичная профилактика СКН сходна с профилактикой инсульта [11]. К одним из перспективных препаратов лечения и профилактики прогрессирования когнитивных расстройств относится Фенотропил.

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире, что связано с высокой распространенностью этой патологии в популяции, обусловленной постарением населения. Сосудистые поражения головного мозга составляют одну из наиболее частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выраженность вариабельна: от минимальных по своим проявлениям расстройств высших мозговых функций до степени деменции.

В терминологии синдрома когнитивных нарушений, связанного с сосудистыми факторами риска, произошла значительная эволюция. Бóльшую часть ХХ в. деменцию обычно связывали с церебральным атеросклерозом, приводящим к хронической ишемии головного мозга. Эта точка зрения изменилась с накоплением знаний о болезни Альцгеймера (БА) и обнаружением того факта, что в основе когнитивных нарушений может лежать инфаркт в стратегически значимых зонах мозга, а не только хроническая ишемия головного мозга. В результате в течение 1980-х и в начале 1990 гг. сосудистая деменция (СД) рассматривалась преимущественно в рамках мультиинфарктной деменции [1].

Этот термин впоследствии заменили термином СД, т.к. было признано, что помимо множественных инфарктов существуют и другие причины развития когнитивных нарушений сосудистого генеза. Тем не менее к концу ХХ в. возросшие знания о БА привели к тому, что некоторые авторы стали утверждать, будто СД встречается очень редко. В последнее время термин СД используется вне зависимости от патогенеза сосудистого поражения – ишемического или геморрагического, единичного инфаркта или инфарктов [2, 3, 20]. Длительное время когнитивные нарушения сосудистой этиологии ассоциировались преимущественно с СД и недооценивалась возможность существования и выявления «додементных стадий». В 1997 г. R. Petersen и соавт. был предложен термин «умеренные когнитивные расстройства» (УКР) для обозначения когнитивных нарушений, промежуточных между возрастными изменениями когнитивных функций и деменцией при БА [4].

УКР – это синдром дебюта когнитивных нарушений, не соответствующих возрасту и образованию и не оказывающих значительного влияния на повседневную активность человека [5]. Часто он является переходным состоянием между нормальным старением и деменцией. Хотя в состав синдрома УКР входят различные симптомы, основным считается снижение памяти, что часто рассматривается как продромальное состояние БА. По данным проведенных исследований, предполагается, что наличие диагноза УКР увеличивает риск развития БА приблизительно на 10–15 % в год [6].

Критерии УКР, принятые Петерсеном в 1997 г., включают жалобы на нарушения памяти, объективные мнестические расстройства, отсутствие других когнитивных нарушений или их последствий в повседневной жизни, отсутствие деменции. По Клинической рейтинговой шкале деменции, УКР составляют 0,5. Концепция УКР позволяет определить пациентов с высоким риском развития БА. В 1997 г. делался акцент на обязательном наличии проблем памяти или мнестических расстройств.

В дальнейшем концепция Петерсена была пересмотрена и повторно детализированы мнестические расстройства. Новая классификация основана на клинической оценке симптомов и связана с различными категориями прогрессирования. УКР были разделены на три категории: амнестические, которые по мере прогрессирования «превращаются» в БА, УКР, характеризующиеся небольшими нарушениями в различных когнитивных сферах, которые могут прогрессировать и в БА, и в СД или в отсутствие прогрессирования могут классифицироваться как нормальный процесс старения. Когда у пациентов с УКР нарушения в других областях преобладают над таковыми памяти, это классифицируется как неамнестические, или мультифакториальные, УКР и скорее всего служат продромальной стадией других типов деменции неальцгеймеровского типа (например, деменции с тельцами Леви и фронто-темпоральной деменции) [7].

Помимо более частого прогрессирования УКР в БА возможно и развитие у больных УКР смешанной деменции, СД, деменции с тельцами Леви и фокальной атрофии. Тем не менее в некоторых случаях когнитивные нарушения могут носить непрогрессирующий характер и даже уменьшаться со временем. Причина этого остается неизвестной [8].

Цереброваскулярные заболевания также могут вызывать умеренные когнитивные нарушения, при которых могут снижаться различные когнитивные функции, и для лучшего отражения связи между когнитивными нарушениями и сосудистым заболеванием был введен термин «сосудистые когнитивные нарушения» (СКН). Для определения СКН используются различные диагностические критерии, что затрудняет отслеживание распространенности и заболеваемости данного состояния. Распространенность СКН составляет, по данным канадского исследования, 5 % у лиц старше 65 лет [9]. Сосудистые УКР встречаются среди 10 % лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушени...

А.И. Дамулина, А.С. Кадыков