Кожный лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией

Кожный лейшманиоз – широко распространенное преимущественно в эндемичных регионах мира трансмиссивное заболевание, которое протекает относительно доброкачественно у лиц без нарушения иммунитета, однако встречаются атипичные случаи заболевания даже в эндемичных регионах, а наличие иммунодефицита усложняет диагностику. Особенно актуальна эта проблема для медиков, работающих в неэндемичных районах, так как многие из них имеют слабую подготовку в области эпидемиологии, клиники и диагностики экзотических инфекций. Авторы представляют собственное наблюдение случая кожного лейшманиоза у больной ВИЧ-инфекцией из Чеченской Республики.

Лейшманиоз известен с глубокой древности. Первые описания внешних проявлений, сходных с кожным лейшманиозом (КЛ), найдены на глиняных табличках Ашшурбанипала, датируемых VII веком до н. э. Существуют и более ранние тексты, возраст которых 1500–2500 лет до н. э.

В настоящее время не существует единого мнения о том, кто же открыл возбудитель КЛ. В 1900 г. английский врач W. Leishman в препарате селезенки солдата, погибшего от лихорадки дум-дум («dum-dum fever») спустя 7 мес. после возвращения из Индии (из Dum Dum в окрестностях Калькутты, где производились английские пули «dum-dum»), обнаружил трипаносомных паразитов. В 1903 г. C. Donovan в Мадрасе (Индия) обнаружил таких же паразитов в селезенке, а еще через 2 года – в крови больных с неправильной лихорадкой. В 90-е годы XIX века российский военный хирург П.Ф. Боровский, работавший в Ташкенте, опубликовал первое подробное описание паразита и поражаемых им тканей при «сартовской болезни» и отнес его к простейшим. Позднее было высказано предположение, что это внутриклеточная стадия развития неизвестного раннее паразита, который был назван Leishmania donovani, и в дальнейшем была подтверждена связь лейшманий с болезнью кала-азар. Очень подробный исторический обзор по этой теме представлен в статье Н.С. Потекаева и соавт. «Зоонозный кожный лейшманиоз: исторический экскурс и клиническое наблюдение» [1].

Данные о распространении лейшманиоза свидетельствуют, что в 98 странах лейшманиями инфицированы более 12 млн человек, а 350 млн имеют риск заражения. По оценкам специалистов, ежегодно возможно появление до 1,3 млн новых случаев заболевания: ежегодная заболеваемость кожным лейшманиозом (КЛ) только в европейском регионе составляет от 10 000 до 17 000 случаев [2, 3].

Такое широкое распространение связано с последними тенденциями социального и экономического характера, а также с изменением окружающей среды. Отмечается «урбанизация» лейшманиоза за счет высокой миграции населения из-за тяжелых экономических и климатических условий, в результате чего лишенные иммунитета лица оказываются в эндемичных районах. Это способствует и увеличению случаев сочетания лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией [4]. К росту заболеваемости приводят военные действия и конфликты. Гражданская война в Южном Судане вынудила людей переселяться в зоонозные очаги висцерального лейшманиоза (ВЛ), что закончилось эпидемией, унесшей жизни 100 000 человек. В Колумбии в 2005–2010 гг. во время военных действий в лесах у солдат было выявлено более 45 000 случаев КЛ. Тысячи случаев болезни были зарегистрированы у солдат из Великобритании и США, служивших в Ираке и Афганистане. По данным ВОЗ, число случаев этой инфекции в Кабуле увеличилось с расчетных 17 000 в начале 2000-х годов до 65 000 – в 2009 г. Из-за этого Кабул назван «мировой столицей КЛ». В 2015 г. зарегистрировано от 0,7 до 1,3 млн новых случаев КЛ, 2/3 из них приходится на Афганистан, Алжир, Бразилию, Иран, Колумбию и Сирию [5]. Миграция многочисленных афганских беженцев в Южный Пакистан привела к появлению КЛ в районах, где раньше он не был известен [4]. Ожидается, что глобальное потепление в совокупности с деградацией почвы должны повлиять на эпидемиологию заболевания: изменения температуры, количества осадков и влажности могут оказать сильное воздействие на экологию переносчиков и резервуарных хозяев, влияя на их выживаемость и численность популяции. По прогнозам, долговременные климатические изменения расширят диапазон распространения лейшманиоза и его переносчиков – москитов до регионов, которые в настоящее время свободны от болезни [4].

Лейшманиозы – группа протозойных трансмиссивных заболеваний человека и животных, возбудителями которых являются простейшие, относящиеся к роду Leishmania. Переносчиками лейшманий служат мелкие кровососущие насекомые – москиты (Diptera, Psichodidae, Phlebotominae). В странах Старого Света переносчиками лейшманиозов являются москиты, относящиеся к роду Phlebotomus, в странах Нового Света – москиты рода Lutzomyia. Естественное носительство лейшманий установлено у представителей 8 отрядов млекопитающих (сумчатые, неполнозубые, грызуны, хищники, даманы, насекомоядные, непарнокопытные, приматы). Лейшмании проходят 2 стадии развития: амастиготную (безжгутиковую) и промастиготную (жгутиковую). Амастиготы размером 3–5 мкм паразитируют в органах и тканях человека и животных, ведут себя как внутриклеточные паразиты и поражают систему макрофагов. Хозяевами промастигот являются москиты, промастиготы размножаются в пищеварительном канале самок Phlebotomid sandfly.

В среднем во время укуса инфицированным москитом в кожу попадает 100–1000 промастигот.

У человека лейшманиоз имеет 3 клинические формы: КЛ, ВЛ и кожно-слизистый (КСЛ). При КЛ поражаются кожные покровы, при КСЛ – кожа и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, иногда с разрушением мягких тканей и хрящей. При ВЛ возбудитель локализуется в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, реже – в кожных покровах. Все видовые формы лейшманиозо...

Ермак Т.Н.