Комбинированная антигипертензивная терапия как основа лечения артериальной гипертонии: обзор применения фиксированной комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона

В статье представлен аналитический обзор российских и зарубежных исследований приема фиксированной комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона при лечении артериальной гипертензии (АГ). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) от 2018 г., целевые значения артериального давления (АД) при первичном назначении гипотензивной терапии у всех категорий пациентов составляют <140/90 мм рт.ст., а при хорошей переносимости у большинства пациентов целесообразно снижение систолического АД до 130 мм рт.ст. и ниже, диастолического АД – до 70–79 мм рт.ст. В связи с новыми целевыми уровнями достижение контроля АД представляет сложную задачу, и большинство пациентов будут нуждаться в стартовой комбинированной терапии. При традиционном пошаговом подходе к коррекции АД многие пациенты длительно остаются на монотерапии, что приводит к недостаточному контролю над АД в более чем половине случаев. Дополнительным фактором недостижения целевых значений АД служит низкая приверженность больных «многотаблеточной» терапии. В связи с этим представляет интерес определение места фиксированной комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона в алгоритме лечения пациентов с АГ.

Всемирная организация здравоохранения определяет борьбу с артериальной гипертензией (АГ) среди приоритетных направлений, имеющих целью снижение глобальной заболеваемости и смертности. Гипертоническая болезнь остается самым распространенным неинфекционным заболеванием в мире и одной из основных причин, приводящих к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгового кровообращения, а также хронической болезни почек, заболевания периферических артерий и когнитивной дисфункции [1].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества гипертензии (ESH) от 2018 г., незамедлительная медикаментозная терапия показана всем пациентам с показателями артериального давления (АД) ≥160/100 мм рт.ст. Пациентам с ИБС и высоким нормальным уровнем АД (130–139/85–89 мм рт.ст.) лечение антигипертензивными препаратами также стоит назначать немедленно. Для пациентов с первой степенью АГ (140–159/90–99 мм рт.ст.) лекарственная терапия может быть назначена спустя 3–6 мес интенсивного немедикаментозного вмешательства. При этом лицам с АД ≥150/100 мм рт.ст. рекомендуется назначить комбинированную терапию предпочтительно в виде фиксированных комбинаций препаратов (single-pill therapy), за исключением пациентов низкого риска и пожилых, «хрупких» больных. Это одно из главных нововведений рекомендаций, обладающих достаточной доказательной базой [2, 3].

Целевые значения АД при первичном назначении гипотензивной терапии у всех пациентов составляют

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) служат основой антигипертензивной терапии в подавляющем большинстве клинических ситуаций. Их рекомендуется комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов и/или диуретиками, желательно в одной таблетке, и назначать практически всем пациентам, в том числе с неосложненной АГ.

Одна из возможных комбинаций лекарственных средств при АГ – сочетание блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиками. Этой комбинации может быть отдано предпочтение у больных АГ в сочетании с ХСН, диабетической и недиабетической нефропатией, микроальбуминурией, гипертрофией левого желудочка, сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Кроме того, комбинация БРА с диуретиком показана пожилым пациентам с АГ, больным с изолированной систолической АГ, а также с кашлем на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЗИЛСАРТАНА МЕДОКСОМИЛА

Азилсартана медоксомил в свое время стал восьмым по счету БРА на мировом фармрынке. В 2011 г. препарат был одобрен управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, USA) для лечения АГ у взрослых, в 2012 г. с одобрения Европейского агентства лекарственных средств (EMEA) появился в Европе. В России азилсартана медоксомил зарегистрирован Минздравом России в феврале 2014 г.

Азилсартана медоксомил – пролекарство с активным метаболитом. После приема внутрь посредством эфирного гидролиза в желудочно-кишечном тракте и печени азилсартана медоксомил превращается в активную форму – азилсартан – высокоселективный антагонист первого подтипа рецепторов (АТ1-рецепторов) к ангиотензину II.

Известно, что при приеме БРА уровень ангиотензина II (АТ II) может компенсаторно увеличиваться, в связи с чем он конкурирует с БРА за места связывания с АТ1-рецепторами. Структурные и фармакологические особенности азилсартана медоксомила не позволяют избытку АТ II вытеснить его из связи с АТ1-рецепторами. Медленная диссоциация азилсартана медоксомила из связи с рецепторами способствует его накоплению и повторному связыванию с АТ1-рецепторами. Присутствие у азилсартана медоксомила, как у кандесартана и олмесартана, свойств обратного агониста АТ1-рецепторов определяет его органопротективные эффекты. Азилсартана медоксомил обеспечивает необратимую блокаду АТ1-рецепторов и полный антагонизм эндогенному АТ II даже через 24 ч после приема.

Фармакологические особенности азилсартана медоксомила объясняют его более выраженное и продолжительное антигипертензивное действие по сравнению с другими БРА. Эффективность и безопасность препарата продемонстрированы во многих клинических исследованиях. Однако особую ценность представляют данные, полученные в российской когорте пациентов.

Так, в открытом исследовании в параллельных группах у 32 пациентов (средний возраст 47,32±8,4 года; 59% мужчин и 41% женщин) с АГ 1–2-й степени и метаболическим синдромом (МС) изучен антигипертензивный эффект азилсартана медоксомила, его влияние на кардиометаболические факторы риска и степень поражения органов-мишеней [4]. Исследование состояло из трех фаз: вводной (1 нед), 4-недельной фазы подбора (титрования) дозы препарата и 20-недельной фазы активного лечения и наблюдения. Длительность...

И.Г. Хрипунова, А.А. Хрипунова, О.И. Боева