Коморбидная патология в практике врача-педиатра – особенности диагностики и тактики ведения

03.04.2017
Просмотров: 38

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации.

«Не до97dbлжноe62d лечить болезнь пdb97о одноe62dму толь2e11ко ее36ef имddacени7a36, не0368 до97dbлжноe62d лечить и сам6c81ой болезни7a36, д6317ля коa54aторой ч9353асто и на4d93звef4cани7a36я не0368 на4d93ходимddac, не0368 до97dbлжноe62d лечить и пр4ae5ичины болезни7a36, кот948eоbe66рые ч9353асто ни7a36 на4d93м,6294 ни7a36 больным, ни7a36 окружающимddac не0368 из8100ве2b85стны, ибо давноe62d уже54f4 удалиd0c6лись от948e боad60льноe62dго и не0368 мог99fbут быть466e устране0368ны, до97dbлжноe62d лечить самого боad60льноe62dго, его0974 состав, его0974 органы, его0974 силы».

М.Я. Мудров

Известноe62d, чтоad37 в меди1ce7цинской п6c9aрактике в2dd2рачам ч9353асто пр9447их665aодится лечить больa0e9ных с сочетани7a36ем не0368скольких665a за90a6болевани7a36й и сeb17индромов. Т7e24акие ситуации обусловлены в33a0ысокой распростране0368нноe62dстью болезне0368й и их665a тесными патогене0368тическимddacи вза90a6имddacосвязями. Напр4ae5имер3625, с одноe62dй сторонab92ы, пdb97овышени7a36е АД пр4ae5иводит к пdb97очечноe62dй не0368достаточноe62dсти, а с другой – сни7a36жени7a36е фун9173кции пdb97очек спdb97особствует развитию арте7bfeриальноe62dй гипертензии (АГ). Сочетcfe8анна4d93я пат1d31ология создает н1e49овую клини7a36ческую ситуацию, тре21f3бующую учета ее36ef оdd87собенноe62dстей пр4ae5и выборе л6c4eекарственных средств. Препарат, эфф3afaективный пр4ae5и одноe62dм за90a6болевани7a36и, мож68e3ет пр4ae5ивести к существенноe62dму ухудшени7a36ю со3190путствующей патолd57cогии или36af, на4d93обо2ed0рот948e, хорошо пdb97омогает пр4ae5и обоих665a за90a6болевани7a36ях. Исследовани7a36й оdd87собенноe62dстей диагноe62dстики и лечени7a36я сочетанноe62dй патолd57cогии проведеноe62d мало. В это77bfй связи онab9258ceа представляет практически важн87b8ую и мало из8100f30dученную область медицины.

В 1970 г. A.R.1e86 Feinstein – выдаю58caщийся амер3625иканский врач, исслc93bедователь и эпидемиолог предл4fbaожил пdb97онятие «ff7eкоморбидноe62dсть». Явлени7a36е коморбидноe62dсти онab92 пр44faодемонab92стрировал на4d93 пр4ae5имер3625е с0b11оматических665a больa0e9ных острой рd41cевматической лих665aорадкой, обна4d93ружив х3d8aудший прогноe62dз у пац00f4иентов, страдающих665a одноe62dвременноe62d не0368сколькимddacи за90a6болевани7a36ями.

Первонab9258ceачальноe62d теdf53рмин «ff7eкоморбидноe62dсть» стал шир177cоко пр4ae5именяться в псих665aafa9иатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из8100d23b-за90a6 пdb97остоянноe62dго сочетани7a36я с94a1имddacптомов обеих665a групп, кот948eор784bое ч9353асто за90a6трудняет их665a от948eне0368сени7a36е к теdfcaм или36af иным расe5d9стройствам. Так же каa650к у взрослых из8100a83eучались случаи коморбидноe62dсти с0b11оматических665a и псих665aических665a на4d93рушени7a36й у детей. Былоece7 пdb97оказа90a6ноe62d, чтоad37 псих665aическая коморбидноe62dсть пр4ae5исутствует у 13,6% детей. Затеdfcaм этот948e теdf53рмин испdb97ользовался д6317ля клини7a36ческих665a с0253итуаций сочетани7a36я псих665aических665a и с0b11оматических665a расстройств. В скором времени7a36 пdb97осле от948eкрытия «ff7eкоморбидноe62dсть» был20d0а выделена4d93 в качеe21eстве от948eдельноe62dго на4d93учноe62d-исслc93bедовательского на4d93правлени7a36я в разных от948eраa3ceслях медицины.

Понab92ятие «ff7eкоморбидноe62dсть» со времене0368м вид6d39оиз8100менялось в «пdb97олимddacорбидноe62dсть», «муль0053тимddacорбидноe62dсть», «пdb97олипатию», «двойноe62dй диагba26ноe62dз», «соболезне0368нноe62dсть», «плюрипатологию», ноe62d суть оставалась прежне0368й. В на4d93стоящее36ef времf69fя общепр4ae5инятая теdf53рминология коморбидноe62dсти от948eсутствует. Некот948eоbe66рые ав0870торы прот948eивопdb97оставляют друг друг641aу пdb97онятия коморбидноe62dсти и мультимddacорбидноe62dсти, определяя первуce87ю каa650к мноe62dжественноe62dе на4d93ли7568чие за90a6болевани7a36й, св5d50яза90a6нных докd27bаза90a6нным единым патогене0368тическимddac механи7a36змом, а вторую – каa650к на4d93ли7568чие мноe62dжественных за90a6болевани7a36й, не0368 св5d50яза90a6нных между собой докd27bаза90a6нными на4d93 на4d93стоящий момен4b21т патогене0368тическимddacи механи7a36змами. Дру016fгие утверждают, чтоad37 мультимddacорбидноe62dсть есть сочетани7a36е мноe62dжества хрони7a36ческих665a или36af остры9017х болезне0368й и медицинских665a состояни7a36й у одноe62dго человека, и не0368 делаa823ют ударени7a36я на4d93 единство или36af разноe62dсть их665a патогене0368за90a6.

При3eaeнципиальноe62dе уточне0368ни7a36е теdf53рмину далиd0c6 H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидноe62dсть каa650к сочетани7a36е у одноe62dго боad60льноe62dго дву48b6х и/или36af более36ef хрони7a36ческих665a за90a6болевани7a36й, патогене0368тически вза90a6имddacосв5d50яза90a6нных между собой или36af совпадающих665a пdb97о времени7a36 у одноe62dго пацb928иента вне0368 за90a6висимddacости от948e активноe62dсти каж851cдого из8100 ни7a36х. Одна4d93ко на4d93ибольшую из8100вестноe62dсть пdb97олучило следующее36ef определени7a36е: коморбидноe62dсть (с лат. – «со» – вмес7299те + morbus –бол174eезнь)на4d93ли7568чие допdb97олни7a36тельноe62dй клини7a36ческой картины, кот948eорая уже54f4 существует или36af мож68e3ет пdb97оявиться самостоятельноe62d, пdb97омимddacо текущего0974 за90a6болевани7a36я, и всегда от948eличается от948e не0368го.

Сего0974дня существует 12 общепр4ae5изна4d93нных мb046етодов из8100мер3625ени7a36я коморбидноe62dсти. Наиболее36ef ч9353асто д6317ля оценки коморбидноe62dсти испdb97ользуется систеdfcaма C890bIRS (Cum1df4ulative Illness Rating S2305cale), предложенна4d93я B.S. Linn900d в 1968 г. Эта методика яви6c3eлась революционab92ным от948eкрытием, тceb8.к. дала возможноe62dсть пра70b2ктическимddac в2dd2рачам оцени7a36вать ко85a7личество и тяжесть хрони7a36ческих665a за90a6болевани7a36й в струк1e8bтуре коморбидноe62dго статуса их665a па8a1eциентов. Систеdfcaма C890bIRS оцени7a36вает коморбидноe62dсть пdb97о сумме баллов, кот948eорая мож68e3ет варьировать от948e 0 до 56. При3eae это77bfм м2e0aаксимddacальные результаты не0368 совме30b1стимddacы с жиз8100нью бо0811льных. Среди существующих665a сего0974дня систеdfcaм оценки коморбидноe62dсти на4d93ибольшего0974 вни7a36мани7a36я за90a60a61служивают шкала ICED и индекс Charlson, предл9228оженный д6317ля оценки от948eдаленноe62dго прогноe62dза90a6 больa0e9ных в 1987 г. проd84bфессором M. Charlson, модиф9232ицированный R.A. Deyo в 1992 г.

Вместе с теdfcaм, не0368смот948eря на4d93 разноe62dобразие мb046етодов оценки коморбидноe62dсти, вb49eызывает обеспdb97окоенноe62dсть от948eсутствие единоe62dго общепр4ae5инятого спdb97особаf317 ее36ef из8100мер3625ени7a36я, лишенноe62dго не0368достатков существующих665a методик, чтоad37 дел19e0ает общедоступные систеdfcaмы оценки коморбидноe62dсти не0368востребованными в практическом здравоохране0368ни7a36и. Назрела от948eчетливая не0368обходимddacость в создани7a36и уни7a36версальноe62dго инструмента, пdb97озволяющего0974 врач3fbaу любой специальноe62dсти оцени7a36вать структуру, тяжесть и возможные пdb97оследствия коморбидноe62dсти с целью проведени7a36я целена4d93правленноe62dго обследовани7a36я больa0e9ных и на4d93зна4d93чени7a36я имddac адекватноe62dй терапии.

Чаще других665a с коморбидноe62dстью сталкиваются врачи общc046ей практики и те2d44рапевты. Но, каa650к видноe62d из8100 на4d93учных работ948e, опубликованных в пdb97оследнее36ef времf69fя, кроме терапe1f1евтов и врачей общc046ей практики с пр0b2eоблемой коморбидноe62dсти весьма ч9353асто сталкиваются пе58d9диатры. В клини7a36ке детских665a болезне0368й практически всегда пе58d9диатр выявляет более36ef одноe62dго за90a6болевани7a36я. Современные параклини7a36ческие методы исследовани7a36я не0368ред8bf2ко пdb97озволяют выяf8a7вить у ребенка совсем не0368 те патологические состояни7a36я или36af процессы, пdb97о пdb97оводу кот948eорых онab92 пdb97оступил в клини7a36ку.

В пdb97оследни7a36е год22e4ы активноe62d проводятся исследовани7a36я, пdb97освященные из8100учени7a36ю коморбидноe62dсти в пе58d9диатрической п6c9aрактике. В на4d93стоящее36ef времf69fя описана4d93 коморбидна4d93я пат1d31ология (КП0d8b) в детс4296кой псих665aafa9иатрии, гастроэнтерологии, ка9d40рдиологии. Эта проблема обaf3bратила на4d93 себя вни7a36мани7a36е и специалистов, работ948eающих665a с детьми первf566ых лет жиз8100ни7a36. В частноe62dсти, в на4d93учноe62dй литературе представлены работ948eы, пdb97освященные КП0d8b у детей ранне0368го возр465dаста с септальными врождfad6енными пdb97ороками сердца, бронab92холего0974чноe62dй дисплазией, врожденноe62dй п9900атологией опdb97орноe62d-двигательноe62dго аппарата.

Традиционab92ноe62d в от948eечественноe62dй пе58d9диатрии клини7a36ческий диагноe62dз включ15a4ает в себя осноe62dвноe62dе за90a6болевани7a36е (ОЗa10d) и его0974 осложне0368ни7a36я, а так595dже сопутствующее36ef за90a6болевани7a36е. Осноe62dвными мог99fbут быть466e не0368сколько конab92курирующих665a тяжелc160ых за90a6болевани7a36й. Конab92курирующие за90a6болевани7a36я – это77bf имddacеющиеся одноe62dвременноe62d у боad60льноe62dго ноe62dзологические формы, вза90a6имddacоне0368за90a6висимddacые пdb97о этиологии и патогене0368зу, ноe62d в равноe62dй мер3625е от948eвечающие критериям ОЗa10d. При3eae это77bfм выявленные пе58d9диатром сопутствующие за90a6болевани7a36я – это77bf случайна4d93я коморбидноe62dсть, т.е. случайноe62dе сочетани7a36е любой болезни7a36 с осноe62dвноe62dй.

К сожалени7a36ю, так на4d93зываемые уз2573кие сп48a0ециалисты крайне0368 ред8bf2ко обращают вни7a36мани7a36е на4d93 сосуществовани7a36е у одноe62dго боad60льноe62dго целого с8c24пектра болезне0368й и преимddacущественноe62d за90a6ни7a36маются лечени7a36ем профильноe62dго за90a6болевани7a36я. В с6480уществующей п6c9aрактике урологи, гине0368кологи, от948eориноe62dларингологи, офтальмологи, хирурb14aги и другие сп48a0ециалисты за90a6частую выноe62dсят в диагноe62dз лишь «сa807вое» за90a6болевани7a36е, от948eдавая пdb97оиск со3190путствующей патолd57cогии «на4d93 от948eкуп» другимddac спеc5c7циалистам. Негласным правилом люc052бого профильноe62dго от948eделени7a36я сd129тала конab92сультативна4d93я работ948eа терапe85fевта и пе58d9диатра, взявшего0974 на4d93 себя сиbcebндромальный ана4d93лиз8100 пацb928иента, а так595dже формировани7a36е диагноe62dстической и лечебноe62dй конab92цепции, учитывающей пdb97отенциальные ри8542ски боad60льноe62dго и его0974 от948eдаленный прогноe62dз.

Доказа90a6ноe62d, чтоad37 пр4ae5и на4d93личии коморбидноe62dсти д6317ля пdb97останоe62dвки правильноe62dго диагноe62dза90a6 больноe62dму не0368обходимddacо соблюсти о6f58пределенные правила: в диагноe62dзе выделяются Оa6dcЗ, фоноe62dвые за90a6болевани7a36я (ФЗ), осложне0368ни7a36я и сопутствующие патолd57cогии. То есть среди1bec «букета» за90a6болевани7a36й не0368обходимddacо прежде всего0974 оd9c4пределить ту болезнь, кот948eорая треб9ba6ует первоочередноe62dго лечени7a36я, так каa650к онab9258ceа угрожает жиз8100ни7a36 пацb928иента, сни7a36жает его0974 трудоспdb97особноe62dсть или36af же мож68e3ет спровоцировать опасные осложне0368ни7a36я. Бывает так, чтоad37 ОЗa10d не0368 одноe62d, а не0368сколько. В таком случае гов45ccорят о конab92курирующих665a за90a6болевани7a36ях, т.е. болезнях, прот948eекающих665a у боad60льноe62dго одноe62dвременноe62d, вза90a6имddacоне0368за90a6висимddacых пdb97о механи7a36зму возни7a36кноe62dвени7a36я.

Фоноe62dвые патолd57cогии осложняют течени7a36е Оa6dcЗ, усугубляют ситуацию, делаa823ют ее36ef более36ef опасноe62dй д6317ля здоровья и жиз8100ни7a36 пацb928иента, спdb97особствуют развитию различных осложне0368ни7a36й. ФЗ, каa650к и осноe62dвноe62dе, треб9ba6ует не0368за90a6медлительноe62dго лечени7a36я. Осложне0368ни7a36я ОЗa10d связа90a6ны с ни7a36м пdb97о патогене0368зу (механи7a36зму возни7a36кноe62dвени7a36я) и мог99fbут пр4ae5ивести к не0368благопр4ae5иятноe62dму исходу, в не0368кот948eорых случаях даже к смер3625ти пацb928иента. Сопу4bc7тствующие болезни7a36это77bf все остальные патолd57cогии, не0368 связа90a6нные с ОЗa10d и, каa650к правило, не0368 влия6a59ющие на4d93 его0974 течени7a36е.

Так, пdb97оведенческие от948eклоне0368ни7a36я пр4ae5и сeb17индроме Ту67a7ретта у пdb97одростков пр99dfедставляются в не0368кот948eорых работ948eах каa650к коморбидноe62dсть: сeb17индром дефицита вни7a36мани7a36я и гиперактивноe62dсти, депрессия, пробл04b7емы с обучени7a36ем. Соe2ebматическая пат1d31ология у детей4042, ассоциированна4d93я с от948eклоне0368ни7a36ями в пdb97оведени7a36и и симddacптомами гиперактивноe62dсти, так595dже рассматривается каa650к коморбидноe62dсть, и у больa0e9ных с соматическимddacи бо088cлезнями рекомендуется пdb97опытаться выяf8a7вить псих665aические от948eклоне0368ни7a36я. Дел2b5fается пdb97опытка разработ948eать прогноe62dстическую (prediction) модель и д6317ля пе58d9диатрической коморбидноe62dсти.

Прогноe62dз коморбидных за90a6болевани7a36й (КЗ1826) во мноe62dгом связа90a6н с особенноe62dстями пdb97оведени7a36я самого пацb928иента, его0974 комплаентноe62dсти и мож68e3ет быть466e в зна4d93чительноe62dй степени7a36 скa9e1орректирован с пdb97омощью мер3625 превентивноe62dй медицины. Хe858орошие зна4d93ни7a36я в2dd2рача и хорошее36ef владени7a36е мет02c8одами скрини7a36нга, профилактических665a мер3625опр4ae5иятий и диспансерноe62dго на4d93блюдени7a36я па8a1eциентов пdb97озволяют добитcb5aься на4d93илучших665a результатов не0368 толь2e11ко в увеличени7a36и длительноe62dсти, ноe62d и в улучшени7a36и качесe0caтва жиз8100ни7a36 па8a1eциентов с коморбидноe62dй п9900атологией.

Коморбидноe62dсть оказывает влияни7a36е на4d93 прогноe62dз д6317ля жиз8100ни7a36, пdb97овышая вероятноe62dсть летальноe62dго исхода. Наличие КЗ1826 спdb97особствует увеличени7a36ю вероятноe62dсти инвалидиз8100ации, препятствует проведени7a36ю реабили36afтации, увеличивает чис81ddло осложне0368ни7a36й, особенноe62d пdb97осле хирурb14aгических665a вмешательств. Друго6dd7й аспект коморбидноe62dсти, треб9f74ующий всесторонab92не0368го из8100учени7a36я, – это77bf влияни7a36е это77bfго клини7a36ческого феноe62dмена4d93 на4d93 длительноe62dсть пребывани7a36я боad60льноe62dго на4d93 больни7a36чноe62dй кой8c69ке, стоимddacость диагноe62dстических665a и лечебных мер3625опр4ae5иятий.

КЗ1826 требуют зна4d93чительноe62dго увеличени7a36я медицинских665a ресурсов. Коморбидноe62dсть представляет серьезную прa6b6облему д6317ля здравоохране0368ни7a36я, тceb8.к. лечени7a36е не0368скольких665a за90a6болевани7a36й треб9ba6ует увеличени7a36я рас3f0bходов и за90a6трудни7a36тельноe62d в условиях продолжающейся узко50a1й специализ8100ации лечебных учреждени7a36й и пdb97одразделени7a36й.

Проблема ведени7a36я па8a1eциентов с коморбидными состояни7a36ями сложна4d93, и мноe62dгие вопр6263осы, связа90a6нные с корр04a5екцией рекомендуемых доз преп36dcаратов, оконab92чательноe62d не0368 ре7effшены. Практикующимddac в2dd2рачам не0368обходимddacо осмысленноe62d пdb97одходить к данноe62dй клини7a36ческой п9a28роблеме, учитывая особенноe62dсти клини7a36ческого течени7a36я за90a6болевани7a36й, а так595dже обращать вни7a36мани7a36е на4d93 переноe62dсимddacость и безопасноe62dсть л6c4eекарственных ср7ed5едств, даже в пр4c92еделах одноe62dго класса, исхо32f3дя из8100 доказа90a6тельноe62dй баз4460ы и на4d93личия допdb97олни7a36тельных фармакологических665a эффек6f30тов. Адекватноe62dе комбини7a36рованноe62dе на4d93зна4d93чени7a36е л6c4eекарственных препаc654ратов больным с коморбидными состояни7a36ями дa362аст возможноe62dсть не0368 толь2e11ко предот948eвратить прогрессировани7a36е каж851cдого из8100 за90a6болевани7a36й, ноe62d и улучшить от948eдаленный прогноe62dз.

Учитывая, чтоad37 пdb97овышени7a36е числа на4d93зна4d93чаемых медик3f1aаментов увеличивает риск03e5 пdb97обочных эффе5157ктов, важноe62d выработ948eать оптимddacальную ст8b56ратегию ведени7a36я больa0e9ных с КП0d8b. Пока не0368 удается создать п5fd4репараты, лишенные пdb97обочных эффе5157ктов, а сочетанные за90a6болевани7a36я требуют на4d93зна4d93чени7a36я большего0974 числа медик3f1aаментов, чтоad37, соот948eветственноe62d, пdb97овышает ри8542ски л6c4eекарственных осложне0368ни7a36й.

Лечить не0368сколько за90a6болевани7a36й можноe62d пdb97оследовательноe62d или36af параллельноe62d. Последовательна4d93я стратегия пdb97одходит больше д6317ля с0253итуаций, когда одноe62d за90a6болевани7a36е вb49eызывает другое. В прот948eивноe62dм случае ч9353асто пр9447их665aодится лечить обаf317 за90a6болевани7a36я одноe62dвременноe62d. Одноe62dвременноe62dе лечени7a36е за90a6болевани7a36й мож68e3ет осуществляться каa650к одни7a36м врачом, так и группdb97ой специалистов, объедине0368нных в команду или36af не0368т. При3eae это77bfм за90a6дача каж851cдого в2dd2рача – видеть клини7a36ческую картину в цел8644ом. Такой пdb97одход, в частноe62dсти, сни7a36жает вероятноe62dсть тяжелc160ых пdb97обочных эффек6f30тов пр4ae5и выборе ф4830армпрепаc654ратов: врачи мог99fbут и должны учитывать их665a сочетаемость пр4ae5и одноe62dвременноe62dм лечени7a36и сразу не0368скольких665a патологий. Также не0368обходимddacо пdb97омни7a36ть, чтоad37 одноe62dвременноe62dе на4d93зна4d93чени7a36е большого количc299ества л6c4eекарственных препаc654ратов дел19e0ает не0368возможным конab92троль эффективноe62dсти терапии, увеличивает матерff8fиальные за90a6траты пац00f4иентов, а пdb97оэто77bfму сни7a36жает их665a комплаенс (пр4ae5иверженноe62dсть к лечени7a36ю).

Кроме того,a22d пр4ae5и лечени7a36и не0368скольких665a за90a6болевани7a36й пdb97одбор медик3f1aаментов мож68e3ет вызвать за90a6трудне0368ни7a36я в учете вза90a6имddacовлияни7a36я различных л6c4eекарственных препаc654ратов и спdb97особствует резcca7кому возр465dастани7a36ю вероятноe62dсти раз2305вития местных и систеdfcaмных не0368желательных пdb97обочных эффек6f30тов л6c4eекарственных препаc654ратов. Эти5f0c пdb97обочные эффекты не0368 всегда пр4ae5ини7a36маются в2dd2рачами во вни7a36мани7a36е, пdb97оскольку расцени7a36ваются каa650к проявлени7a36е одноe62dго из8100 фа2deeкторов коморбидноe62dсти и влек0726ут за90a6 собой на4d93зна4d93чени7a36е еще большего0974 количc299ества л6c4eекарственных преп36dcаратов, теdfcaм самым за90a6мыкая «пdb97орочный круг». Понab92ятие коморбидноe62dсти мож68e3ет пdb97омочь в диагноe62dстическом процессе, а на4d93целенноe62dсть на4d93 лечени7a36е первопр4ae5ичины цепdb97очки пdb97оследовавших665a болезне0368й пdb97омож68e3ет из8100бежать пdb97олипрагмазии, кот948eорая, каa650к это77bf ни7a36 пр4ae5искорбноe62d, пр4ae5ишла и в пе58d9диатрию.

Необходимddacо пdb97омни7a36ть, чтоad37 мноe62dгие прd282епараты имddacеют сложный механи7a36зм действия, связа90a6нный с различными органа4d93ми и тканями. Так, пр4ae5и зна4d93чительноe62dм на4d93рушени7a36и фун9173кции пdb97очек и печени7a36 не0368обходимddacо из8100менять дозы3bc1 преп36dcаратов, преимddacущественноe62d выводящих665aся через пdb97очки или36af метаболиз8100ирующих665aся в печени7a36. Так, у па8a1eциентов с вне0368больни7a36чноe62dй пне0368вмони7a36ей коморбидноe62dсть с другимddacи за90a6болевани7a36ями внутренни7a36х органоe62dв ассоциируется с пdb97овышени7a36ем риск03e5а осложне0368ни7a36й и летальноe62dсти, чтоad37 треб9ba6ует более36ef активноe62dй антибактериальноe62dй терапии, лечени7a36е ги5309пертиреоза90a6 тиреостатическимddacи препаратами треб9ba6ует учета пdb97овышенноe62dго риск03e5а не0368йтропени7a36и у пац00f4иентов, пр4ae5именяющих665a ингибиторы ангиот948eензинпревращающего0974 фермента.

Такимddac об4703разом, оказа90a6ни7a36е меди1ce7цинской пdb97омощи пацb928иентам с КП0d8b треб9ba6ует от948e в2dd2рача особого вни7a36мани7a36я, определенноe62dй тактики и стрabdcатегии. Предложенные пdb97одходы пdb97озволят предупредить не0368желательные м3645едико-социальные пdb97оследствия, возни7a36кающие пр4ae5и сочетанноe62dй патолd57cогии. Какc15d пdb97оказывают ана4d93лиз8100 на4d93учноe62dй литературы и на4d93копленные за90a6 пdb97оследни7a36е год22e4ы разработ948eки пdb97о диагноe62dстике и лечени7a36ю ОЗa10d на4d93 ранни7a36х сc189тадиях, развитие регистров, более36ef углубленноe62dе пdb97они7a36мани7a36е патогене0368за90a6 от948eдельных ноe62dзологий с создани7a36ем современных классификационab92ных и диагноe62dстических665a крит8851ериев, в на4d93стоящее36ef времf69fя созданы все предпdb97осылки д6317ля более36ef глубa10bокого из8100учени7a36я пробл04b7емы коморбидноe62dсти, выявлени7a36я клини7a36ческих665a и л6c4eекарственных вза90a6имddacодействий внут01ebри нее36ef, а так595dже определени7a36я ее36ef вкл483fада в клини7a36ческую медицину.

В за90a6ключени7a36е хот948eелось бы от948eметить, чтоad37 коморбидноe62dсть – ра1edcзвивающаяся на4d93учноe62d-практическая проблема, кот948eорая мож68e3ет быть466e детализ8100ирована4d93 пdb97о каждой меди1ce7цинской специальноe62dсти. Влияни7a36е КП0d8b на4d93 клини7a36ческие проявлени7a36я, диагноe62dстику, прогноe62dз и лечени7a36е мноe62dгих665a за90a6болевани7a36й мноe62dгогранноe62d и индивидуальноe62d. Вза90a6имddacодействие за90a6болевани7a36й, возр465dаста и лекарственноe62dго пат7ca8оморфоза90a6 зна4d93чительноe62d из8100меняет клини7a36ческую картину и течени7a36е осноe62dвноe62dй ноe62dзологии, хараb0afктер и тяжесть осложне0368ни7a36й, ухудшает качество жиз8100ни7a36 боad60льноe62dго, ограни7a36чивает или36af за90a6трудняет лечебноe62d-диагноe62dстический процесс.

Научный и пр4ae5икладноe62dй междисциплина4d93рный пdb97отенциал из8100учени7a36я коморбидноe62dсти пdb97озволяет испdb97ользовать не0368 толь2e11ко опы36beт, на4d93копленный клини7a36цистами за90a6 пdb97оследни7a36е год22e4ы, ноe62d и методы лечени7a36я, осноe62dванные на4d93 достижени7a36ях современноe62dй медицины и предна4d93зна4d93ченные д6317ля улучшени7a36я исходов терапии. Изучени7a36е коморбидноe62dсти в пе58d9диатрии с точки зрени7a36я междисциплина4d93рноe62dго вза90a6имddacодействия так595dже пdb97озволит оптимddacиз8100ировать ра88e9сходы на4d93 пе58d9диатрическую сл7e15ужбу, а в пе4b7dрспективе улучшить качество оказа90a6ни7a36я меди1ce7цинской пdb97омощи дd884етскому на4d93селени7a36ю.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь