Терапия №5 / 2021
Коморбидность эпилепсии и нарушений сердечного ритма и проводимости
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, г. Москва
Аннотация. В статье рассмотрены различные варианты коморбидности эпилепсии и нарушений сердечного ритма и проводимости. Эпилепсия может быть осложнением кардиоваскулярной патологии и инсульта, но вместе с тем сама эпилепсия или терапия противоэпилептическими препаратами могут приводить к нарушениям сердечного ритма и проводимости. Приводятся литературные данные о частоте возникновения ранних и поздних симптоматических приступов, а также постинсультной эпилепсии у пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Обсуждается проблема межлекарственных взаимодействий антикоагулянтных, противоаритмических и противоэпилептических средств у пациентов с кардиоэмболическим инсультом в анамнезе и коморбидной эпилепсией. Рассматривается вопрос дифференциальной диагностики эпилептических пароксизмов и синкопальных состояний кардиального генеза.
Эпилепсия и нарушения сердечной функции являются тесно взаимосвязанными, влияющими и усугубляющими друг друга, причинными и сопутствующими патологическими состояниями. Если взять эпилепсию и нарушения сердечного ритма и проводимости, то они могут быть коморбидными патологиями, т.е. патогенетически связанными между собой, но не являющимися по отношению друг к другу причинными, фоновыми заболеваниями. Вместе с тем эпилепсия может выступать следствием кардиоэмболического инсульта, и в этой ситуации она рассматривается как осложнение перенесенной церебральной катастрофы. В связи с этим большое внимание следует уделять взаимодействию противоэпилептической, антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
В настоящее время много исследований посвящено влиянию эпилептических приступов и противоэпилептической терапии на сердечную функцию у пациентов без сопутствующей кардиальной патологии. Сообщается о возникновении жизнеугрожающих аритмий в приступном (иктальном) и послеприступном (постиктальном) периодах. В данных условиях нарушения сердечного ритма и проводимости рассматриваются как осложнение эпилепсии и ее лечения.
Также немало работ посвящено дифференциальной диагностике эпилептических приступов и кардиогенных синкопальных состояний. Сообщается о возможном их сосуществовании, а также об ошибочной диагностике эпилепсии при кардиогенных пароксизмальных состояниях и необоснованной длительной противоэпилептической терапии в связи с этим.
Таким образом, эпилепсия и нарушения сердечного ритма могут быть независимыми, причинными, взаимовлияющими и взаимообусловливающими патологическими состояниями.
В данной статье мы остановимся на различных вариантах коморбидности эпилепсии и кардиальной патологии.
ЭПИЛЕПСИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ ВСЛЕДСТВИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Цереброваскулярная патология, включая острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), – одна из самых частых причин развития эпилепсии у пожилых людей. По разным сведениям, постинсультная эпилепсия составляет 30–50% случаев впервые диагностированных случаев эпилепсии в этой возрастной группе [1–3].
Большое количество эпидемиологических исследований показывает, что причиной инсульта и соответственно его патогенетическим вариантом могут служить атеросклероз крупных артерий (атеротромботический вариант инсульта), кардиоэмболия (кардиоэмболический подтип), болезнь мелких сосудов (лакунарный подтип) [4–6] и другие патологические состояния, такие как воспалительные заболевания [7], гиперкоагуляция [8] и расслоение артерий [9].
Во многих исследованиях описаны различные факторы риска, связанные с более высокой частотой возникновения постинсультной эпилепсии: подтипы инсульта, корковые поражения головного мозга, обширность инфаркта, тяжесть инсульта, состояние острой спутанности сознания, сосудистые факторы риска [10–15].
Острые симптоматические эпилептические приступы после инсульта обычно делятся на ранние и поздние в зависимости от времени появления после ОНМК, с условным временным интервалом в 14 дней. Приблизительно у 5–10% пациентов после инсульта возникают эпилептические приступы: в ряде случаев – с ранним началом в первые 2 нед [16– 18], у части больных – более чем через 2 нед после инсульта [19, 20]. Возникновение поздних симптоматических приступов часто является фактором риска постинсультной эпилепсии. По разным сведениям, у 3–30% пациентов после инсульта может развиться постинсультная эпилепсия, что отрицательно влияет на прогноз инсульта и качество жизни пациентов [10, 22, 23]. Мы остановимся на кардиоэмболическом варианте инсульта как причине развития эпилепсии, поскольку в этом случае нарушения сердечного ритма служат непосредственной причиной развития как ишемического инсульта, так и эпилепсии. На кардиоэмболический патогенетический вариант приходится 14–30% от всех ишемических инсультов [24].
Arboix A. и Alio J. [24] изучали частоту и клинико-нейровизуализационные характеристики пациентов с перенесенным кардиоэмболическим инсультом и постинсультной эпилепсией. Авторы включили в исследование 93 пациента с кардиоэмболическ...
