Коморбидность заболеваний печени и билиарного тракта

Заболевания желчевыводящих путей являются одними из самых распространенных (10–20% среди взрослой популяции в развитых странах) и дорогостоящих заболеваний органов пищеварения в мире. Помимо патологии желчевыводящих путей, хронические заболевания печени являются важной глобальной проблемой общественного здравоохранения. Частота выявления камней в желчном пузыре при хронических болезнях печени, как правило, высокая. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей может быть связана с возрастом, полом, этиологией и тяжестью заболевания у пациентов с хроническими болезнями печени. Авторы настоящей статьи связали эпидемиологию, механизмы и стратегии ранней диагностики и лечения билиарной патологии у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Остаются вопросы, на каком этапе нужно оценивать состояние билиарного тракта и какую коррекцию проводить, чтобы избежать грозных осложнений. Гимекромон сегодня позиционируется только как селективный холеспазмолитик c холеретическим действием при дисфункции билиарного тракта, в т.ч. при спазме сфинктера Одди, но без холекинетической активности, что делает применение гимекромона безопасным при желчнокаменной болезни. Но среди его плейотропных эффектов описан и антифибротический эффект при заболеваниях печени. Авторы представляют фармакохимический сравнительный анализ оригинального Гимекромона и его дженериков.

Введение

Патология билиарного тракта диагностируется чаще всего на стадии уже сформированных камней в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это термин, объединяющий пациентов с холецистолитиазом или тех, кто ранее перенес холецистэктомию (ХЭ). Камни в желчном пузыре поражали людей на протяжении веков и были впервые описаны в 1507 г. Антонио Бенивениусом [1], они представляют собой аномальные массы твердой смеси кристаллов холестерина, карбоната кальция, фосфата, билирубината и пальмитата, фосфолипидов, гликопротеинов и мукополисахаридов. С распространенностью 10–20% среди взрослых в развитых странах [2] ЖКБ является одним из наиболее часто встречающихся и дорогостоящих заболеваний желудочно-кишечного тракта в мире.

Растущая глобальная эпидемия ожирения и метаболического синдрома увеличивает показатели ЖКБ во всем мире [3]. Хронические заболевания печени (ХЗП) также являются важной глобальной проблемой общественного здравоохранения. Частота ЖКБ при ХЗП, как правило, выше [4–6]. Sheen I.S. и Liaw Y.F. [7] предположили, что ХЗП являются фактором риска развития холелитиаза, изучив распространенность и частоту холелитиаза у пациентов с ХЗП. Поскольку клинические проявления ЖКБ схожи с проявлениями ХЗП, а применение лапароскопической ХЭ для оценки функции печени проблематично, лечение ЖКБ у пациентов с ХЗП остается сложной задачей [4], несмотря на высокую распространенность как ХЗП, так и ЖКБ. Luo X. и соавт. в большом проспективном исследовании выявили, что камни в желчном пузыре могут вызывать воспаление, нарушение оттока желчи и изменения на уровне метаболических гормонов, влияющих на холегенез, тем самым повышая риск развития рака печени и желчевыводящих путей. По сравнению с теми, у кого не было выявлено камней в желчном пузыре, многофакторный коэффициент риска для людей с камнями в желчном пузыре (без лечения или с ХЭ) составил 1,60 для рака печени (95% ДИ: 1,14–2,26) и 4,79 – для рака желчных путей (95% ДИ: 3,02–7,58) [8].

Целью нашего обзора было определить эпидемиологию, механизмы и стратегии профилактики и лечения ЖКБ у пациентов с ХЗП различной этиологии.

Желчнокаменная болезнь при заболеваниях печени

Основными нарушениями, приводящими к образованию камней в желчном пузыре, являются изменения в составе желчи (перенасыщение желчи билирубинатом кальция при пигментных камнях или перенасыщение холестерином при холестериновых камнях), повышенная кристаллизация в присутствии муцина и родственных ему веществ, а также гипотония желчного пузыря, которая способствует застою желчи и преобразованию кристаллов в камни. Как холестериновые, так и пигментные камни образуются на матрице из смешанных гликопротеинов муцина, выделяемых эпителиальными клетками, выстилающими желчевыводящие пути. Гиперсекреция муцина, вызванная воспалением стенок желчного пузыря, приводит к усилению образования камней у пациентов с циррозом печени.

Изменения в составе желчи включают снижение синтеза и транспорта желчных кислот, уменьшение секреции холестерина, повышенный гидролиз конъюгированного билирубина в желчи и хронический гемолиз вследствие гиперспленизма, приводящий к увеличению содержания неконъюгированного билирубина: все эти факторы способствуют процессу литогенеза при ХЗП [9].

Длительно текущие заболевания печени также связаны с пониженной секрецией аполипопротеина (апо) A-I и апоA-II у пациентов с алкогольной болезнью печени, а также при циррозах печени другой этиологии. Эти нарушения способствуют усилению образования кристаллов в желчи пациентов с циррозом, поскольку апоA-I и апоA-II действуют как антинуклеарные факторы [10].

Патогенез пигментных желчных камней при заболеваниях печени

Камни из черного пигмента в желчном пузыре неизменно содержат матрикс из гликопротеина муцина, т.н. «каркас» [11]. Камни из черного пигмента образуются в стерильной желчи, перенасыщенной билирубинатом кальция. Перенасыщение происходит при повышенной концентрации неконъюгированного билирубина или повышенной концентрации свободного ионизированного Ca2+ в желчи [12, 13]. В физиологических условиях неконъюгированная фракция билирубина составляет менее 1% от общего количества билирубина в желчи. Но она значительно возрастает в случаях:

1) повышенной экскреции неконъюгированного билирубина из-за дефектной конъюгации или гемолиза;

2) повышенного гидролиза конъюгированного билирубина в желчи из-за повышенной активности бета-глюкурони...

Плотникова Е.Ю., Вологжанина Л.Г., Азанов А.З., Сухих А.С.