Терапия №6 / 2021
Коморбидный пациент с хронической сердечной недостаточностью: возможности сакубитрила/валсартана
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) провоцирует прогрессирование многих заболеваний, и в последние годы подтвержден ее вклад в глобальное бремя болезней, ассоциированное с неблагоприятным прогнозом. Это требует поиска эффективной с точки зрения доказательной медицины лекарственной терапии данной патологии. В 2015 г. FDA одобрило к применению комбинированное лекарственное средство, содержащее антагонист рецепторов неприлизина и ангиотензина II типа 1 – сакубитрил/валсартан – для лечения пациентов с ХСН II–IV функционального класса и низкой фракцией выброса левого желудочка. Такое решение было основано на результатах исследования PARADIGM-HF, подтвердившего более высокую эффективность сакубитрила/валсартана в плане снижения смертности пациентов при сравнении с эналаприлом. В настоящее время проводится ряд других крупных исследований, оценивающих эффекты сакубитрил/валсартан у пациентов с разными фенотипами ХСН, что нашло отражение в представленной статье. Обсуждаются преимущества и недостатки данного препарата, а также приоритетная группа пациентов с сердечной недостаточностью, чувствительных к эффектам сакубитрила/валсартана.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается серьезной проблемой современного здравоохранения из-за высокой инвалидизации и летальности. Ежегодно она становится причиной госпитализаций 1 млн пациентов, что сопряжено с высокими материальными затратами [1]. К тому же летальность в течение первого месяца после выписки из стационара достигает 10%, несмотря на существенные достижения в лечении и профилактике ХСН [2].
В России с 2001 г. под эгидой Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) проведен ряд эпидемиологических исследований, включая такие, как ЭПОХА-ХСН [3], ЭПОХА-О-ХСН [4] и ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН [5]. Основной их целью был анализ встречаемости, особенностей течения ХСН и ассоциированных с ней клинических, социальных и психологических проблем.
За 16 лет в России распространенность ХСН выросла с 4,9% в 1998 г. до 10,2% в 2014 г. (р=0,01). За тот же период было отмечено увеличение числа пациентов с ХСН III–IV функциональных классов с 1,2 до 4,1% (р=0,002), а общая смертность больных ХСН достигла 25,1% [6].
Нарастание случаев ХСН связано с демографическим старением населения, индустриализацией общества, увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, эффективностью современных методов лечения, развитием системы первичных сосудистых отделений и телемедицинских технологий. В совокупности эти причины приводят к увеличению продолжительности жизни и риску развития ХСН. Кроме того, в последние годы наблюдается увеличение лиц с множественной сопутствующей патологией, что предопределяет увеличение числа пациентов с более тяжелым течением ХСН и требует усовершенствования подходов к лечению [6, 7].
Цель предлагаемой статьи – обсуждение возможностей и перспектив применения комбинированного лекарственного средства сакубитрил/валсартан у пациентов с разными фенотипами ХСН.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ
ХСН – это мультифакторный и многокомпонентный синдром, включающий сочетание морфологических, функциональных, нейрогуморальных, клеточных и других изменений в функционировании сердца, что повышает вероятность развития других состояний и осложнений.
ХСН не развивается первично и всегда становится исходом определенного заболевания. В связи с этим вполне обосновано считать, что в большинстве случаев пациенты с ХСН являются мультиморбидными. Сердечная недостаточность провоцирует прогрессирование многих заболеваний, и в последние годы подтвержден ее вклад в глобальное «бремя» болезней (отношение шансов (ОШ) 38,4; 95% доверительный интервал (ДИ): 37,1–39,7) [8].
Крупнейшее шотландское поперечное исследование [9], которое охватило базу данных 1 424 378 пациентов в возрасте 18 лет и старше, наблюдающихся в условиях оказания первичной медицинской помощи, показало, что у 17 285 (1,2%) лиц имелась сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка. Группу контроля составили 1 404 471 лицо без признаков сердечной недостаточности. После поправки на возраст, пол и социальную принадлежность была установлена более частая встречаемость сопутствующей патологии у лиц с ХСН: три заболевания регистрировались у 17,5% пациентов с ХСН и только у 6,8% в группе контроля (OШ 1,22; 95% ДИ: 1,77–1,88). Наибольшая разница между группами был обнаружена для семи или более сопутствующих заболеваний (группа с ХСН – 13,9%, группа контроля – 1,1%; OШ 4,10; 95% ДИ: 3,90–4,32).
Ни одной сопутствующей патологии не было у 3,2% пациентов с ХСН и 52,0% в группе контроля (ОШ 0,90; 95% ДИ: 0,10–0,80), по одному заболеванию отмечалось у 10,6 и 21,4% соответственно (OШ 0,47; 95% ДИ: 0,45–0,50), по два – у 14,8 и 11,5% соответственно (OШ 0,77; 95% ДИ: 0,73-0,81).
Ишемическая болезнь сердца (OШ 7,98; 95% ДИ: 7,72–8,25) фибрилляция предсердий (OШ 6,84; 95% ДИ: 6,57–7,12) и хроническая болезнь почек (OШ 3,81; 95% ДИ: 3,60–4,04) оказались наиболее частыми сопутствующими патологиями у лиц с ХСН. Также у них чаще по сравнению с группой контроля наблюдалась встречались хроническая боль (OШ 3,01; 95% ДИ: 2,90–3,12) и хроническая обструктивная болезнь легких (OШ 2,65; 95% ДИ 2,38–2,51). Полученные результаты подтверждают более высокую распространенность мультиморбидности у пациентов с сердечной недостаточностью, что следует учитывать при выборе тактики лечения.
В общей европейской популяции в возрасте 60 лет и старше около 5% лиц страдают хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВЛЖ). Этот фенотип заболевания имеется практически у каждого второго пациента с ХСН [10, 11]. Ожидается увеличение количества пациентов с ХСНсФВЛЖ в связи с демографическим старением населения и нарастанием таких социально-значимых заболеваний, как ожирение и сахарный диабет [12, 13].
ХСНсФВЛЖ рассматривается как сложный синдром с множественными факторами риска и причинами, возникающими у пациентов с мультиморбидностью. Ключевое место в ее патогенезе отводится экстракардиальным заболеваниям, которые провоцируют и поддерживают хроническое неинф...
