Комплексный подход к терапии синдрома раздраженного кишечника

24.03.2017
Просмотров: 313

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника – СРК (Рим-IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения пациентов с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием модуляторов моторики, в частности тримебутина. Кроме того, приводятся данные об эффективности слабительного средства лактитол по восстановлению стула при СРК с запором и биологически активной добавкой, содержащей альфа-галактозидазу*, применяемой для улучшения переносимости клетчатки.

Синдром раз0051драженного кише7461чника (СР6514К) считается одним из85e3 самых распростране8e8eнных фуe3a1нкциона6bafльных з64d5аболеваний желудо2b54чно-ки89a3шечного трfc03акта (Жd437КТ). Во все70baм мире при3e71близ85e3ительно 9b95b,8–12,8% взрослого на6bafселения, преим0cd5ущественно женщины, имеют симптebf5омы, соотc681ветствующие СРК7122. Пи7f1cк з64d5аболеваемости при3e71ходится на6baf самый активный труд7fdaоспо48fbсобный в2866озраст – 24–4c5541 год [1]. Сим1596птомы СРК7122 продо2b54лжаются в теч4e5fение длительного п6c7cериода, могут сочетаться с другими функциона6bafльными ра318bсстройствами, а у ча0da4сти пациaf3cентов – с в2866озникновением органического з64d5а0c9aболевания. Пусковыми факторами CРК90e8 приз85e3на6bafны в2866оспаление и инфекция Жd437КТcaaa, пищe43bевая не8e8eпереносимость, хронический стреfac6сс, дивертикулит, хирургические вмешательства.

В каче4189стве основных звеньев па8cd2тогене8e8eз64d5а СРК7122, реализ85e3ующихf444ся при3e71 на6bafрушении вз64d5аимодеf562йствия «кишк2475а–мозг», рассматриваются гипермотc681орна6bafя или03c0 спастическая дискине8e8eзия кишa828ечника; висцеральна6bafя гиперчувствительность; вегет1ddaативные и гормона6bafльные сдвb872иги; психf444осоциальные на6bafрушения; гене8e8eт534fические фак0d6cторы и фак0d6cторы окружающей среды; а так71d7же из85e3мене8e8eния в составе кb2c9ишечной м99d9икрофлоры, в т.ч. по48fbсле4ad2 перене8e8eсе96fbнных кишечных и2cf6нфекций с активацией иммун578aной систе94e9мы стd050енки кише7461чника и формированием субкf068линического в2866оспаления [2].

В 2016 г. былd1c6и представлены Риb030мские крит911dерии-IV для1077 диагн0bd7остики СРК7122, предпо48fbлагающие на6bafличие рецидивирующей абдо2b54мина6bafльной болbe35и, по48fb крайне8e8eй мa174ере не8e8e реже одно6488го дня5ec1 в не8e8eдed03елю на6baf протc681яжении по48fbсле4ad2днихf444 3 месяцев с по48fbявлением з64d5а 6 месяцев до2b54 по48fbст7f74ановки диагноз64d5а, ассоциированной с 2 или03c0 бо3c90лее си0a72мптомами, котc681орая: 1) связ64d5ана6baf с дефек1715ацией; 2) ассоциирована6baf с из85e3мене8e8eнием частотc681ы сту1f29ла и 3) из85e3мене8e8eнием формы сту1f29ла. К до2b54по48fbлнительным симптомам отc681ноf588сятся патоa072логическая ча925bстотc681а сту1f29ла (мен7cc8ее 3 раз0051 в не8e8eдed03елю или03c0 бо3c90лее 3 раз0051 в день); патоa072логическая форма сту1f29ла (ком9da2коватый/твердый стул или03c0 жиbab5дкий/в2866одянистый стул); на6bafтуживание при3e71 дефекации; императивный по48fbзыb2b0в или03c0 чувств2866о не8e8e9b8aпо48fbлного опо48fbрожне8e8eния кишa828ечника; вacddыделение слиз85e3и и вздут144aие [3b289]. По срd2b8авне8e8eнию с Р2097имскими критеfb6bриями-III (2006) в крит911dерии вне8e8eсены не8e8eкотc681орые из85e3мене8e8eния: убран термин «ди03bbскомфорт» в связ9ba6и с не8e8eоднозна6bafчностью трактовки ег8c80о пациентами, увеличена6baf ча925bстотc681а по48fbявления симптомов до2b54 не8e8e мен7cc8ее 1 дня5ec1 в не8e8eдed03елю (в предыдущихf444 кри5090териях – 3 дня5ec1 в теч4e5fение месяц3faeа), а так71d7же з64d5ам316aене8e8eн термин «облегчение» боc9dfли по48fbсле4ad2 дефекации на6baf ассоциацию с дdbceефекацией, т.к. не8e8e у всех4d5a пациaf3cентов дефеff84кация при3e71в2866одила к умен2682ьшению болей, а м7bdeогла д366eаже усили03c0вать ихf444.

Согeab5ласно Р2097имским критериям-III, в з64d5авf9f6исимости отc681 прео05e9бладания тог98d6о или03c0 иного т1171ипа на6bafрушений сту1f29ла пред6e57лагается вacddыделение следующихf444 типо48fb8f0aв СРК7122:

  • СРК7122 с з64d5апо48fbром – при3e71 на6bafличии твердо2b54го или03c0 бобовидного к3dedала при3e71 бо3c90лее 25% отc681 общег8c80о числаc42c опо48fb2ad7рожне8e8eний кише7461чника, одна6bafко до2b54пускается и на6bafличие раз0051жиженного (кашицеобраз0051ного) или03c0 в2866одянистог98d6о к3dedала при3e71 мен7cc8ее 25% отc681 общег8c80о числаc42c опо48fb2ad7рожне8e8eний;
  • СРК7122 с диарfbbaеей, для1077 котc681орого хa4e5арактерно на6bafличие кашицеобраз0051ного или03c0 в2866одянистог98d6о к3dedала при3e71 бо3c90лее 25% отc681 общег8c80о числаc42c опо48fb2ad7рожне8e8eний кише7461чника, одна6bafко до2b54пускается и на6bafличие твердо2b54го или03c0 бобовидного к3dedала при3e71 мен7cc8ее 25% отc681 общег8c80о числаc42c опо48fb2ad7рожне8e8eний;
  • СРК7122 смешанного т1171ипа, при3e71 котc681ором имеет место3d6a чередо2b54вание твердо2b54го или03c0 бобовидного к3dedала и кашицеобраз0051ного или03c0 в2866одянистог98d6о к3dedала при3e71 25% или03c0 бо3c90лее отc681 общег8c80о числаc42c опо48fb2ad7рожне8e8eний кишa828ечника;
  • не8e8eклассифицированный СРК7122не8e8eдо2b54статочна6bafя выр612eаженность отc681клоне8e8eний кон5bc3систенции к3dedала для1077 в9a7eышеуказ64d5анных типо48fb8f0aв [4].

Диагноз СРК7122 до2b54лжен устана6bafвливаться на6baf основании жалоa209б пациента (в соотc681ветствии Р2097имским критериям-IV), ана6bafмне8e8eз64d5а, клинической картины, физ85e3икального осмотc681ра, минимальных лабо7eb4раторных тестов и методо2b54в инструментальной диагн0bd7остики при3e71 не8e8eобходимости ихf444 прc402ове04f4дения. В процессе по48fbст7f74ановки диагноз64d5а до2b54лжны бытd7a4ь исключены другие з64d5або93bcлевания кише7461чника, кроме див884fертикулярной болезни (в2866оспалительные з64d5або93bcлевания кишк7d0aи, целиакия, лактазна6bafя и фруктозна6bafя не8e8eдо2b54статочность, микроскопический колит и др.); з64d5або93bcлевания друг7758ихf444 оргcdffанов пищеварения, а так71d7же друг7758ихf444 оргcdffанов и систем, при3e71 котc681орых имеют место3d6a функциона6bafльные расстройства кишa828ечника; при3e71ем лекаb3dfрственных препа2e2fратов, влияющихf444 на6baf фуf994нкцию кише7461чника.

Лечение пациaf3cентов с СРК7122

В на6bafстоящее времe681я не8e8e суfe0cществует эe0d9ффективной схемы леч42fdения пациaf3cентов с CРК90e8, обеспечивающей длительную рем2cb1иссию з64d5а0c9aболевания. Это связ64d5аdc22но с на6bafличием мног6a22ихf444 факторов, влияющихf444 на6baf теч4e5fение СРК7122, так71d7и9ec2х ка18a5к расстройства психf444оэмоциона6bafльной сферы (депрессия, т9498рев2866ога); сопутствующие з64d5або93bcлевания оргcdffанов пищеварения и «cf1eсиндром перекреста» фуe3a1нкциона6bafльных з64d5аб15f2олеваний, чтd168о не8e8eредко треbf70бует на6bafзна6bafчения массы лекаb3dfрственных препа2e2fратов, и з64d5адаf529ча клинициста з64d5аключается в тщательном выборе лекаb3dfрственных преfa69паратов с у81d1четом особенностей з64d5або93bcлевания и по48fbбочных эe0d9ффектов отc681 лекаb3dfрственных средf825ств. Согeab5ласно Р2097имским рекомендациям-IV, медиeca3каментозную терапию пред6e57лагается на6bafзна6bafчать с у81d1четом прео05e9бладания у бо19cbльных СРК7122 тех или03c0 ин48d4ых клиническихf444 симa2f5птомов.

Приd9c5 любом из85e3 вариантов СРК7122 обя5bf7з64d5ательным симптомом служит абдо2b54мина6bafльна6bafя боль, обусловленна6bafя в первую очередь по48fbвda9eышением внутрики89a3шечного давления. Поск6dc5ольку при3e71 СРК7122 гипе6485ртонус продо2b54льной и/или03c0 ци4375ркулярной мускулатуры кише7461чника являd898ется одним из85e3 веc17aдущихf444 механиз85e3мов в фор0785мировании абдо2b54мина6bafльной болbe35и, для1077 нормализ85e3ации мотc681орных на6bafрушений и купa4adирования боc9dfли преfa69паратами выбора приз85e3на6bafны миотc681ропные спазмолитики.

В реко2cb3мендациях Рdda9имскихf444 крите-риев-IV для1077 купa4adирования абдо2b54мина6bafльной боc9dfли пре62deдложены следующие преfa69параты (смc410. таблицу):

К сожалению, мн7850огие из85e3 рекомендо2b54ванных при3e71 СРК7122 лекаb3dfрственных средf825ств не8e8e до2b54ступны к при3e71мене8e8eнию в Р7bd0оссии. Разрешенные и рекомендо2b54ванные к при3e71мене8e8eнию в на6bafшей стране8e8e лек217cарственные средf825ства для1077 купa4adирования болев2866ого синfc5bдрома у бо19cbльных СРК7122 вклю2d60чают не8e8eсколько раз0051личных по48fb механиз85e3му деf562йствия клdb07ассов преfa69паратов: антихf444олине8e8eргические (гиосцина6baf бутилбромиa6acд), гладкомышечные миореbb2cлаксанты (мебеверин, альверина6baf цитрc497ат), селективные блокаторы каль106cциевых кана6bafлов (пина6bafверия бромиa6acд) и периферические аг9cd0онисты опиатных рецепторов (тр1e00имебутин).

В механиз85e3ме в2866озникновения абдо2b54мина6bafльной боc9dfли большая роль отc681в2866одится висцеральной гиперчувс3440твительности (ВГЧ286f)725e. Согeab5ласно современным пр79baедставлениям, ВГЧ286fэтоfc90 по48fbвышенна6bafя чувствительность к периферическим стимулам (меха2a9eническим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся по48fbявлением болевых ощущений, мотc681орных и секреторных на6bafрушений в отc681вет на6baf до2b54по48fbроговые стимулы. Патофиз85e3иологический феномен ВГЧ286f вперв9623ые былd1c6 обна6bafружен в 1990-е гг. у бо19cbльных СРК7122, и былd1c6о уста3537новлено, чтd168о выр612eаженность ВГЧ286f до2b54стоверно коррелировала с си0a72мптомами з64d5або93bcлевания, а балл5e4fонно-дилатационный тест оказ64d5ался в00c2ысокоспецифичным и чувствительным методо2b54м ее исследо2b54вания [5].0674 ВГЧ286f рассматривается в на6bafстоящее времe681я в каче4189стве первичного патофиз85e3иологического механиз85e3ма, котc681орый о6de4бусловливает формирование и инте5f87нсивность абдо2b54мина6bafльной боc9dfли при3e71 СРК7122. Поэтоfc90му при3e71 выборе преfa69парата для1077 купa4adирования абдо2b54мина6bafльной боc9dfли у бо19cbльных СРК7122 важно при3e71нимать в2866о внимание ег8c80о влиянd766ие на6baf ВГЧ286f.

У зна6bafчительной ча0da4сти пациaf3cентов с на6bafличием абдо2b54мина6bafльной боc9dfли на6bafблюдается многообраз0051ие сочетаний гиперdad4- и гипо48fbкине8e8eтическихf444 дискacc7ине8e8eзий в раз0051личных отc681делах пищеварительного трfc03акта, чтd168о создает зна6bafчительные т66e7рудности при3e71 выборе адеквf362атной терапии [6]. К на6bafибо3c90лее частым сfdecочетанным на6bafрушениям отc681ноf588сятся СРК7122 и функциона6bafльна6bafя диспc1dcепсия (Ф245eД) по48fb типу676f по48fbстпрандиального дистресс-синfc5bдрома, чтd168о треbf70бует на6bafзна6bafчения, с одной стороны, сп7a37азмолитика, с другой – прокине8e8eтика. Эпидемиологические дан20b4ные свидетельствуют о том8557, чтd168о перекрест Ф245eД и СРК7122 мож814cет иметь место3d6a отc681 13 до2b54 87% пациaf3cентов. Приd9c5мерно у 27% бо19cbльных СРК7122 отc681мечаются симпfec0томы Ф245eД, у 42,1% пациaf3cентов с Ф245eДсимпfec0томы СРК7122, а у 3,5% на6bafблюдается на6bafличие всег8c80о ком3235плекса симптомов, характерных ка18a5к для1077 Ф245eД, так71d7 и для1077 СРК7122 [7].

Для1bc6 купa4adирования так71d7и9ec2х соче4986танных раз0051нона6bafправленных мотc681орных на6bafрушений перспективным считается испо48fbльзование препа2e2fратов, спо48fbсобных нормализ85e3овывать мотc681орику не8e8eз64d5ависимо отc681 ее исходно6488го сf7c4остояния в раз0051личных отc681делах Жd437КТcaaa, влияющихf444 на6baf висцеральную чувствительность Жd437КТcaaa, а так71d7же уч4f8dаствующихf444 в антиноцецептивных механиз85e3мах контроля боc9dfли.

В данной ситу7310ации особое место3d6a при3e71на6bafдлежит тр1e00имебутину. Тримебутин являd898ется аго3d10нистом периферическихf444 µ13c9-, δ- и κ65b2-опиоидных рецепторов, распо48fbложенных на6baf гладкомышечных клет4e55ках, г8a63англиях энтеральной не8e8e340bрвной систе94e9мы и интерстициальных клет4e55ках Каяла. В з64d5авf9f6исимости отc681 исходной функциона6bafльной активности миоцитов преfa69парат оказывает спазмолитическое или03c0 прокине8e8eтическое действие. Приd9c5 гиперкине8e8eтическихf444 сf7c4остояниях тр1e00имебутин связывается с κ-ре3007цепторами, блокирует в2866озбуждающие им65f8пульсы нae4aейронов энтеральной не8e8e340bрвной систе94e9мы и угне8e8eтd1b1ает мотc681орику Жd437КТ.3439 Коне8e8eчa344ным этапо48fbм спазмолитического ег8c80о деf562йствия являd898ется блока5c43да Na+- и Ca2+-кана6bafлов гладкомышечных кff8dлеток Жd437КТ.3439 Приd9c5 гипо48fbкине8e8eтическихf444 на6bafрушениях тр1e00имебутин, имея троп40b1ность к µ- и δ-рецепторам, блокирует т84a8ормозные стимулы из85e3 нae4aейронов энтеральной не8e8e340bрвной систе94e9мы и ка18a5к слеcb38дствие – стимулирует мотc681орику. Прокине8e8eтическое действие тримебутина6baf так71d7же мож814cет бытd7a4ь связ64d5аdc22но с в2866осстановлением функциона6bafльной активности кff8dлеток Каяла, гене8e8eрирующихf444 потc681енциалы физ85e3иологического ритма кише7461чника [8]. Также тр1e00имебутин оказывает обез87aeбоc9dfливающий эe0d9ффект з64d5а счет ка18a5к связывания с κ-ре3007цепторами, так71d7 и м1e8eестного ане8e8eстетического деf562йствия, чтd168о при3e71в2866одит к по48fbвышению по48fbрога болев2866ой чувс3440твительности и снижению ВГЧ286f у бо19cbльных СРК7122 [10]. Универсальный моa32fдулятор мотc681орики тр1e00имебутин по48fbзв2866оляет на6baf ранне8e8eй стадdabcии на6bafчать лечение пациaf3cентов с функциона6bafльными рас5829стройствами Жd437КТcaaa, сократить количеств2866о и стоимость диаcf90гностическихf444 процедур для1077 уточн4ff8ения характера мотc681орных рас2d4dстройств. Согeab5ласно данec83ным, при3e71веденным в первичной до2b54кументации, пациенты, котc681орым былd1c6 установлен диагноз функциона6bafльного расстройства Жd437КТcaaa, на6bafибо3c90лее часто (66%) по48fbлучали регуляторы мотc681орики [19f431]. Важным преимуществ2866ом тримебутина6baf являd898ется в2866озможность испо48fbльзования ег8c80о детьми на6bafчина6bafя с 3 лет.6958 В терапии СРК7122 по48fbказ64d5ано курсов2866ое на6bafзна6bafчение тримебутина6baf по48fb 200 мгed1f 3 раз0051а в день з64d5а 30 минут до2b54 еды в теч4e5fение 30 и бо3c90лее дне8e8eй. В каче4189стве по48fbддерживающей мож814cет испо48fbльзоваться до2b54зировка преfa69парата в 100 мгed1f 1–2e080 раз0051а в день.

СРК7122 с диа3918реей

Приd9c5 CРК90e8 c диа3918реей отc681мечается ускоренный транз2564ит химуса по48fb ки000cшке, обусловленный по48fbвda9eышением двигаfeebтельной активности продо2b54льного мы563bшечного слоя. Пf545оследствия быстbd74рого транз2564ита св2866одятся к на6bafрушению процессов гидролиз85e3а и всасывания компо48fbне8e8eнтов пиbb12щи, чтd168о при3e71в2866одит к по48fbвышению осмо944eлярности ки89a3шечного содержимого з64d5а счет уменьшения вреb024мени контак71d7та ингредиентов пиbb12щи с ферментами, из85e3быточному бактериальному росту в к05d7ишечнике, увеличению содbbbfержания в толс4604той кd624ишке желчных кислотc681, а так71d7же коротc681ко- и средне8e8eцепо48fbчечных жирa9f5ных кислотc681, на6bafкоплению в кd624ишке друг7758ихf444 раз0051дражающихf444 субст3321анций [12]. Приd9c5 СРК7122 с диа3918реей рекомf2ebендуют диету исключения, котc681орая не8e8e содержит кофеиe24cн, лактозу, фруктозу, сорби5dafтол, уксус, алкоголь, п6f4cерец, копчености, а так71d7же продукты, вызывающие чре3b69змерное газообраз0051ование. В реко2cb3мендациях Рdda9имскихf444 критериев-IV об457fсуждается целесообраз0051ность испо48fbльзования диет318cы Low FODMAP, на6bafзвание котc681орой происходит отc681 аббревиатуры Ферментируемые (Feae89rmentable) Олиго- (Oligo-), Ди-8256 (Di-), Моно- (Moncf4ao) сахариды и Полиоd54fлы (Polyol). Ограничение в пище содbbbfержания углев2866одо2b54в, отc681носящихf444ся к групb203пе FODMAP, ка18a5к былd1c6о по48fbказ64d5ано в раз0051личных исследо2b54ваниях, оказывает по48fbложительное действие при3e71 СРК7122 и друг7758ихf444 фуe3a1нкциона6bafльных з64d5або93bcлеваниях Жd437КТ.3439 Для1bc6 не8e8eкотc681орых пациaf3cентов с СРК7122 бывает по48fbлезным исключение глютена6baf, д366eаже в отc681сутствие до2b54каз64d5ательств на6bafличия целиакии (по48fbвышенна6bafя сенситиз85e3ация к гл3156ютену). Одна6bafко исключение п00c2ищевых в2866олокон из85e3 рациона6baf мож814cет оказ64d5ать и не8e8eгативное влиянd766ие ка18a5к на6baf рост и раз0051витие м99d9икрофлоры, так71d7 и в цело7d2dм на6baf функциона6bafльное с85adостояние кише7461чника. Для1bc6 уeedcлучшения переносимости продуктов, вы1052зывающихf444 из85e3быточное газообраз0051ование, мож814cет бытd7a4ь испо48fbльзована6baf биc6eaологически активна6bafя до2b54бавка к пище содержащая при3e71родный фермент альфа-галактозидазу (АГЗ0465), котc681орый расщепляет проб3916лемные ол72b7игосахариды, содержащиеся в ов2866ощах, фруктах, бобо340fвых и цельных злb7c8аках, являющихf444ся субстратом для1077 из85e3быточного газообраз0051ования в к05d7ишечнике. Попадая в не8e8eиз85e3менном виде в толстый кишечник, ол72b7игосахариды сбраживаются бактериями с высв2866обождением из85e3быточного коли6ba9чества газов, чтd168о при3e71в2866одит к вздутию, урчанfe60ию, боc9dfли в животc681е и по48fbслаблению сту1f29ла. АГЗ обеспечивает отc681сутствующую в организ85e3ме чc30cеловека ферментную активность, предо2b54твращая по48fbступление олигосахаридо2b54в в толстый кишечник в не8e8eрасщепленном виде. Рекомендо2b54ван при3e71ем 1–3 т6d7eаблеток АГЗ при3e71 употc681реблении продуктов, вы1052зывающихf444 газообраз0051ование. Испо48fbльзование АГЗ по48fbзв2866оляет расширить рацион пациaf3cентов СРК7122 в периоbf0fд ремиссии и улу463cчшить качеств2866о ихf444 жиз85e3ни.

Медикаментозна6bafя тер4c19апия CРК90e8 с диа3918реей вклd03eючает следующие преfa69параты:

  • Лоперамид – аго3d10нист µ-опиоидных рецепторов. Снижаbffcет частотc681у сту1f29ла и улучшает ег8c80о кон5cc5систенцию. Испо48fbльзуется кратковременно и по48fb требованию. Назна6bafчается по48fb 2 мгed1f утром или03c0 дважд806bы в день. Приd9c5 не8e8eобходимости суточна6bafя до2b54з64d5а мож814cет составлять 16 мгed1f.
  • Секвестранты желчных кислотc681 – холестирамин 9 г×4f7d2–363b8 раз0051а в день.

В на6bafстоящее времe681я в Росси7ee6и отc681сутствует. С этоfc90й цеe437лью мож814cет испо48fbльзоваться диce89осмектит, универсальный адсорбент и цитопротc681ектор. Назна6bafчается по48fb требованию отc681 3 до2b54 6 пак346bетиков (3 г) в день.

  • Алосетрон (антаго3d10нист 5-HT3-серотc681ониновых рецеп3c21торов)раз0051решен к при3e71мене8e8eнию в США и на6bafзна6bafчается врачами, аккрadeeедитованными в специальной проc7d1грамме по48fb лечению СРК7122. Препарат испо48fbльзуется женщина6bafми, страдающими СРК7122 с диарfbbaеей, не8e8e отc681вечающими на6baf другие ант7036идиарейные преfa69параты. Ограничение при3e71мене8e8eния этог98d6о преfa69парата обabddусловлено в2866озможным раз0051витием опасн4c94ого, хотc681я и рe3bfедкого, осложне8e8eния – ишеми7ddfческого колита. В Росси7ee6и преfa69парат не8e8e з64d5арегистрирован.
  • Рифаксимин – не8e8eвсасывающийся антибактериальный преfa69парат, на6bafзна6bafчаемый в до2b54зе 400 мгed1f×3 раз0051а в день, по48fb данec83ным многочисленных исследо2b54ваний, существенно снижает выр612eаженность вздутия и ди6156ареи. Эффект рифаксимина6baf связb499ывают с устране8e8eнием синfc5bдрома из85e3быточного бfbe6актериального ростаb65c, часто встречающег8c80ося при3e71 СРК7122. Курсы преfa69парата могут на6bafзна6bafчаться по48fbвторно без87ae риска фоd4d8рмирования резистентности и раз0051вития по48fbбочных эe0d9ффектов.

CРК90e8 с з64d5апо48fbром

Приd9c5 СРК7122 с з64d5апо48fbром отc681мечается з64d5амедленный транз2564ит химуса з64d5а счет гипе6485ртонуса ци4375ркулярной мускулатуры (спастической д8025искине8e8eзии) толс4604той кишки. Пf545оследствия спастической дискине8e8eзии при3e71 з64d5апо48fbре вклю2d60чают по48fbвышение внутрипросветного давления не8e8e только в толст4cecой, но и в тонк330eой и двена6bafдцатиперстной ки000cшке, а так71d7же в желудке, чтd168о лежит в ос8feaнове раз0051вития сопутствующихf444 фуe3a1нкциона6bafльных з64d5аболеваний при3e71 СРК7122 (гастроэзофагеальна6bafя рефлюксна6bafя болез2aa4нь, функциона6bafльна6bafя желудо2b54чна6bafя диспc1dcепсия, функциона6bafльное на6bafрушение сфин032fктера Одди и др.)a804. Длительный стаз ки89a3шечного содержимого при3e71в2866одит к на6bafрушению количественного и каче4189ственного состава кb2c9ишечной микрофлоры [12].

Приd9c5 лaed8ечении СРК7122 с з64d5апо48fbрами Р2097имскими критериями-IV рекомендо2b54ваны диета79a6 с высоким соaa24держанием п00c2ищевых в2866олокон или03c0 объем-формирующие агенты, к котc681орым отc681ноf588сятся преfa69параты псиллиума до2b54 30 мгed1f в раз0051дельных до2b54з64d5ах, а так71d7же осмотc681ические слабительные – по48fbлиэтиленгликоль (17–34 мгed1f в день). Акт9396иватор хлоридных кана6bafлов (люб63caипростон 8 мгed1f×2 раз0051а в день), аго3d10нист гуанилатциклазы (лина6bafклотc681ид 250 мгed1f×4 раз0051а в день), элюксадо2b54лин 0178мешанный аго3d10нист µ- и антаго3d10нист δ-опиоидных рецеп3c21торов) – в Росси7ee6и не8e8e з64d5арегистрированы [3b289]. Объемформирующие агенты и осмотc681ические слабительные физ85e3иологичны, имеют до2b54каз64d5анную б61c2азу данных по48fb эe0d9ффективности при3e71 з64d5апо48fbрах и входят в рекc247омендации мног6a22ихf444 гастроэнтерологическихf444 со88b9обществ раз0051ных стран. П993aрепараты лакт87d3улозы, отc681носящиеся к осмотc681ическим слабительным, в связ9ba6и с на6bafличием по48fbбочного эe0d9ффекта (вздa9d4утия) стали испо48fbльзоваться бb989ольными CРК90e8 с з64d5апо48fbрами реже. Улучшить качеств2866о леч42fdения пациaf3cентов с з64d5апо48fbрами по48fbзв2866оляет при3e71мене8e8eние лактитола. Терапия лак572aтитолом по48fbзв2866оляет увеличить частотc681у сту1f29ла у 90% бо19cbльных, чтd168о связb499ывают с пребиотc681ическим дейb0b2ствием преfa69парата. Даже в низ85e3кихf444 до2b54з64d5ах (43835–10 мгed1f) у здо2b54ровых людей лактитол увел4deaичивает содержание бифидо2b54- и лактобатерий, а так71d7же коротc681коцепо48fbчечных жирa9f5ных кислотc681. В процессе фер7d38ментации лактитола по48fbчти в 10 раз0051 по48fb срd2b8авне8e8eнию с преfa69паратами лакт87d3улозы увел4deaичивается ко8920нцентрация бути2133рата (пропионов2866ой кислотc681ы) [13]. По данec83ным многочисленных исследо2b54ваний уста3537новлено, чтd168о среди всех4d5a из85e3вестных коротc681коцепо48fbчечных жирa9f5ных кислотc681 именно бути2133рат обладает до2b54каз64d5анным влиянd766ием на6baf мотc681орику кише7461чника [14]. Приd9c5 испо48fbльзовании лактитол вызывает вздут144aие, в 2,4 раз0051а меньшее, чем преfa69параты лакт87d3улозы. Мета-ана6bafлиз85e3 сe2a0равнительных исследо2b54ваний лактитола и лакт87d3улозы при3e71 лaed8ечении з64d5апо48fbров по48fbзв2866олил сдeb37елать выв2866оды, согласно котc681орым лактитол предпо48fbчтительне8e8eе лакт87d3улозы ввиду ег8c80о бо3c90лее высокой эe0d9ффективности, по48fb оценке врачей, лучши8681х органолептическихf444 св2866ойств, лучшег8c80о комплаенса и меньшег8c80о числаc42c по48fbбочных эe0d9ффектов [15]. Приd9c5 не8e8eэe0d9ффективности диет318cы, объемформирующихf444 и осмотc681ическихf444 средf825ств в отc681ношении бо19cbльных СРК7122 испо48fbльзуется алгоритм ве04f4дения пациaf3cентов с функциона6bafльным з64d5апо48fbром, котc681орый вклd03eючает испо48fbльзование раз0051дражающихf444 слабd53dительных (бисакодил, преfa69параты се96fbнны и др.) и прокине8e8eтиков (прукалопри3e71д).

Коррекция микрофлоры

Для1bc6 нормального фуee59нкционирования Жd437КТ определяющим являd898ется на6bafличие стабильного и раз0051нообраз0051ного состава кb2c9ишечной микрофлоры.

У пациaf3cентов с СРК7122 выявляются не8e8eкотc681орые видо2b54вые раз0051личия в микро3a13биоме, одна6bafко четкой связ9ba6и состава микрофлоры с клинической картиной и вариантами з64d5або93bcлевания до2b54 на6bafстоящег8c80о вреb024мени не8e8e выявлено. Для1bc6 коe643ррекции состава микрофлоры кише7461чника испо48fbльзуют кишечные а3761нтисептики, пре- и пробиотc681ики. Показ64d5ания к на6bafзна6bafчению кишечных ан3243тисептиков: а) синдром из85e3быточного бfbe6актериального роста в тонк330eой кd624ишке; б) выявл9550ение условно-патогенной флоры в кишae43ечнике; в) в2866оспалительные процессы в кишae43ечнике; г) транслокация бактb542ерий з64d5а пределы кишк7c80и; д) отc681сутствие эe0d9ффекта отc681 леч42fdения без87ae прове04f4дения деконтамина6bafции кише7461чника. В этихf444 слуeb17чаях пров2866одится один или03c0 два 7-дне8e8eвных курb9bfса при3e71ема кишечных ан3243тисептиков широкого спектра деf562йствия (рифаксимин, нифуроксазид и др. в общепри3e71нятых до2b54з64d5ах) со сме9eadной преfa69парата при3e71 оч3685ередном курсов2866ом лaed8ечении. Приd9c5 транслокации бактb542ерий з64d5а пределы кише7461чника при3e71оритетны всасывающиеся антибактериальные преfa69параты (ципрофлоксацин, фураз0051олидо2b54н, до2b54ксициклин и др). Однов8085ременно с антибактериальными средf825ствами могут бытd7a4ь на6bafзна6bafчены пребиотc681ики. После окd499ончания антибактериальной терапии для1077 в2866осстановления микрофлоры толс4604той кишки целесообраз0051но при3e71нимать пробиотc681ики [16]. Приd9c5 выборе преfa69парата сле666bдует учитывать, чтd168о для1077 оказ64d5ания по48fbложительного в2866оздеf562йствия на6baf организ85e3м пробиотc681ик до2b54лжен в2866оспроиз85e3в2866одить эe0d9ффекты мног6a22ихf444 видо2b54в и штам0021мов по48fbлезных микроорганиз85e3мов, при3e71сутствующихf444 в к05d7ишечнике здо2b54ров2866ого чc30cеловека, и ег8c80о действие до2b54лжно осуществляться на6baf трехa4c1 уровнях: просвет кишк7d0aи, эпителий кb2c9ишечной стd050енки и иммунна6bafя систе079fма. В связ9ba6и с этим предпо48fbчтение отc681дается испо48fbльзованию мультивидо2b54вых пробиотc681иков, состоящихf444 из85e3 штам0021мов раз0051личных видо2b54в, при3e71на6bafдлежащихf444 к раз0051ным семе6f2cйствам кишечных бактb542ерий [c9f117]. Любой пробиотc681ик, ка18a5к правило, на6bafзна6bafчается 2–363b8 раз0051а в суткиea18 в теч4e5fение 2–8d55f не8e8eдель.

Коррекция психf444осоматическихf444 на6bafрушений

Приd9c5 СРК7122 чаe09fще на6bafзна6bafчаются трициклические аe7a1нтидепрессанты (амитриптили03c0н, дезипрамин: старт19cbовая до2b54з64d5а – 10 мгed1f, целевая – 10–75 мгed1f). Сеb061лективные ингибиторы обратного з64d5ахвата серотc681онина6baf (пароксетин, сер744dтралин), не8e8eсмотc681ря на6baf не8e8eкотc681орые сомне8e8eния в ихf444 эe0d9ффективности, так71d7же испо48fbльзуются определенной группо48fbй бо19cbльных СРК7122. Цели на6bafзна6bafчения этихf444 преfa69паратов: ко5b36ррекция психf444ической коморбидности; нормализ85e3ация висцеральной чувс3440твительности, мотc681орики и секреции Жd437КТ;49cb снижение центральной перце9eb5пции болbe35и, в2866озникающей из85e3-з64d5а афферентных сигна6bafлов из85e3 кишк7d0aи, когда симпfec0томы СРК7122 рефрактерны к симптоматическому лечению и психf444ологические фак0d6cторы спо48fbсобствуют обострению желудо2b54чно-кишечных симa2f5птомов. Терапия так71d7ими преfa69паратами до2b54лжна6baf продо2b54лжаться 6–12e162 месяцев с по48fbстепенным переходо2b54м на6baf при3e71ем по48fbддерживающей до2b54зы, жел9e05ательно при3e71 уча0da4стии врача-психf444отc681ерапевта. Одна6bafко на6bafряду с широким спектром по48fbложительных влияний эти преfa69параты имеют зна6bafчительный пере1b07чень протc681ив2866опо48fbказ64d5аний и по48fbбочных эe0d9ффектов, а так71d7же требуют титрования до2b54зы, чтd168о ограничивает ихf444 при3e71мене8e8eние в об75b1щесоматической практике [18].

В связ9ba6и с этим з64d5аслуживают вним9479ания малые не8e8eйролептики, к котc681орым отc681носится ал73f4имемазин, характериз85e3ующийся благопри3e71ятным профи17caлем эe0d9ффективности и без87aeопасности. Алимемазин обладает антb6d9игистаминным, спазмолитическим, серотc681онинблокирующим, умa174еренным альфа-адреноблокирующим и седат0953ивным деf562йствиями, благодаря чему3c14 снимает трев2866огу и страх, устраняет веге0da9тативный дисбаланс, спо48fbсобствует нормализ85e3ации функциона6bafльного сf7c4остояния Жd437КТ у бо19cbльных СРК7122. Назна6bafчается по48fb 15 мгed1f/сут в 3 при3e71ема в теч4e5fение 8 не8e8eдель [19].

Приd9c5 лaed8ечении бо19cbльных СРК7122 испо48fbльзуют так71d7же до2b54по48fbлнительные леч008cебные процедуры: лечебную физ85e3культуру, физ85e3ио-, гипнотc681ерапию, м12d3етоды, основанные на6baf био9f3dлогической обратной связ9ba6и, группо48fbв2866ое межличностное лечение.

Список литературы

1. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:712–21.

2. Dunlop S.P., Jenkins D., Spiller R.S. Distinctive clinical, psychological and histological features of postinfective irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2003;98(7):1578–83.

3. Mearin F., Lacy B.E., Chang L., Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders.Gastroenterology. 2016;150:1393–1407.

4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006;130(5);1377–90.

5. Whitehead W.E., Crowell M.D., Davidoff A.L., Palsson O.S., Schuster M.M. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1997;42:796–804.

6. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Иванов А.Н Яковенко А.В., Аникина Е.В. Абдоминальные боли от патогенеза к лечению. Фарматека. 2015;2:89–95.

7. Perveen I., Rahman M.M., Saha M. Prevalence of irritable bowel syndrome and functional dyspepsia, overlapping symptoms, and associated factors in a general population of Bangladesh. Indian J. Gastroenterol. 2014;33(3):265–73.

8. Lee Н.Т., Kim В.J. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch. Pharm. Res. 2011;34:861–64.

9. Holzer Р. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: from a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans. Neurosci. Lett. 2004;361(1–3):192–95.

10. Rivière R. Peripheral kappa-opioid ago-nists for visceral pain. Br. J. Pharmacol. 2004;141(8):1331–34.

11. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Шифрин О.С., Бениашвили А.Г., Ляшенко О.С., Белостоцкий А.В. Эффективность препаратов, наиболее часто назначаемых пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ (синдром функциональной диспепсии и синдром раздраженного кишечника). Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016;6(4):14–23.

12. Агафонова Н.А., Попова Е.В., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В., Прянишникова А.С. Роль кишечной микрофлоры в формировании синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии. Фарматека. 2012;2(235):18–23.

13. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Воскобойникова И.В., Колхир В.К. Экспортал (лактитол) – эффективное и безопасное осмотическое слабительное средство. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010;20(5):118.

14. Fukumoto S., Tatewaki M., Yamada T., Fujimiya M., Mantyh C., Voss M., Eubanks S., Harris M., Pappas T.N., Takahashi T. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003;284(5):1269–76.

15. Patil D.H., Westaby D., Mahida Y.R., Palmer K.R., Rees R., Clark M.L., Dawson A.M., Silk D.B. Comparative models of action of lactitol and lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy. Gut. 1987;28:255–59.

16. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Яковенко А.В. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника. Лечащий врач. 2011;11(7):10–14.

17. Lee B.J., Bak Y.T. Irritable Bowel Syndrome, Gut Microbiota and Probiotics. J. Neurogastroenterol. Motil. 2011;17:252–66.

18. Gorard D.A., Libby G.W., Farthing M.J.G. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1995;40:86–95.

19. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010;10:60–4.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.А. Агафонова – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел. 8 (499) 464-39-63, е-mail: kafgastro@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также