Концепция контроля хронической обструктивной болезни легких

С учетом значительной степени гетерогенности заболевания лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) следует индивидуализировать, принимая во внимание различные клинические характеристике и тяжесть состояния каждого пациента. Вот почему экспертами была предложена новая концепция контроля ХОБЛ. Клинический контроль ХОБЛ может стать новым этапом в определении статуса пациента после оценки фенотипа, тяжести заболевания, выраженности симптомов с учетом степени нарушений функции внешнего дыхания, сопутствующих заболеваний, прогностических параметров. Концепция контроля ХОБЛ трактуется как поддержание ситуации с наименее низким клиническим воздействием симптомов болезни в сочетании со стабильным течением, характеризующимся низким риском обострений в течение длительного периода времени, адаптированном к тяжести заболевания. Различные клинические критерии контроля требуют дальнейших исследований для подтверждения высокого уровня корреляции с различными клиническими исходами при контролируемом или неконтролируемом течении ХОБЛ. Авторы концепции предлагают использовать возможности медикаментозной терапии для коррекции уровня контроля. Модификация объема терапии с учетом уровня контроля подразумевает периоды увеличения объема терапии за счет добавления препаратов другого класса при недостаточном контроле и периодов постоянной терапии при констатации хорошего уровня контроля. Предусмотрена также возможность уменьшения объема терапии за счет отмены ингаляционных глюкокортикостероидов пациентам, заболевание которых остается контролируемым на протяжении определенного периода времени. Объем бронходилатационной терапии при ХОБЛ уменьшать не рекомендуется, т.к. это прогрессирующее заболевание и полная нормализация функциональных показателей легких невозможна. Такой подход мог бы помочь скорректировать лечение каждого пациента, избегая как недостаточного, так и чрезмерного медикаментозного воздействия, и добиться максимально возможного благоприятного течения заболевания при минимальном объеме терапии.

Для цитирования: Белоцерковская Ю.Г., Синопальников А.И., Романовских А.Г., Смирнов И.П. Концепция контроля хронической обструктивной болезни легких. Фарматека. 2019;26(5):17–28. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.17-28 

Введение

Согласно современному определению, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, что связано с патологией дыхательных путей и/или альвеол вследствие воздействия ингалируемых повреждающих частиц или газов [1]. По данным эпидемиологических исследований, глобальная распространенность ХОБЛ составляет 11,7% (95% доверительный интервал [ДИ] – 8,4–15,0%) и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах. Ежегодно от ХОБЛ и осложнений умирают до 3 млн больных, а по мнению экспертов, к 2030 г. число ежегодных летальных случаев достигнет 4,5 млн [2–5].

Наше понимание ХОБЛ значительным образом изменилось в течение последних двух десятилетий, особенно после выхода в свет первого документа «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2001 г.

Первые доклады GOLD представили имеющиеся к тому времени данные по диагностике, ведению и профилактике ХОБЛ. Цели экспертов в тот период заключались главным образом в повышении осведомленности о ХОБЛ, в трансформации скептического отношения к ХОБЛ как к заболеванию, мало поддающемуся лечению. С тех пор способы фармакологического и немедикаментозного лечения неуклонно прогрессировали, представление о ХОБЛ эволюционировало от простого фокуса на ограничение воздушного потока к сложному и гетерогенному заболеванию, что неизбежно привело к необходимости персонализации оценки и лечения пациентов с ХОБЛ.

C учетом значительной степени гетерогенности заболевания лечение ХОБЛ следует индивидуализировать, используя различные клинические характеристики и тяжесть состояния каждого пациента [6–8]. Попытки сгруппировать пациентов по отдельным клиническим параметрам или ответу на лечение привели к появлению понятия «клинический фенотип» ХОБЛ, определяемый как характерный признак или комбинация признаков, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, смерть) [9]. Однако даже пациенты с похожими клиническими проявлениями и степенью ограничения воздушного потока могут иметь различный уровень влияния заболевания на их повседневную жизнь, что требует индивидуальной модификации лечения. Вот почему новая концепция контроля ХОБЛ (по аналогии с контролем бронхиальной астмы) предложена в алгоритме оценки и ведения пациентов.

В настоящее время понятие «контроль ХОБЛ» не имеет столь четких критериев, параметров и инструментов, какими мы привыкли оперировать при наблюдении пациента с бронхиальной астмой. Тем не менее в ведущих руководствах, включая обновленную версию GOLD в 2019 г., указывается, что эффективное ведение пациентов должно базироваться на индивидуализированной оценке с целью уменьшения выраженности текущих симптомов заболевания (уменьшение клинических проявлений, увеличение переносимости физической нагрузки, улучшение статуса здоровья) и снижения риска (предотвращение и лечение обострений, предотвращение прогрессирования болезни, снижение летальности). При наблюдении за пациентом оценку состояния необходимо проводить регулярно (по крайней мере каждые 3 месяца для оценки выраженности симптомов). Крайне важно оценить правильность техники ингаляции и приверженность больного рекомендациям по лечению, а также использование нефармакологических методов, включая легочную реабилитацию и программы самообразования. Следует изучить сопутствующую патологию, усиливающую одышку, и назначить соответствующую терапию. В зависимости от результатов оценки GOLD-2019 предлагает три варианта коррекции текущей базисной терапии: наращивание объема, т.е. эскалацию терапии, переключение препаратов и/или ингаляционных устройств внутри класса ДДБА (селективные β2-агонисты длительного действия)/ДДАХ (длительно действующие антихолинергические препараты) для улучшения результатов, поскольку не все из этих препаратов одинаковы, а также возможность деэскалации с отменой ингаляционных глюкокортикостероидов – ИГКС (рис. 1) [1].

Еще в 2013 г. ведущие эксперты в области изучения ХОБЛ предложили создать «контрольную панель ХОБЛ», которая бы учитывала несколько аспектов: тяжесть заболевания, активность клинических проявлений, влияние болезни на жизнь пациента [6]. Все эти составляющие, по мнению авторов, представляют прогностическую ценность и подлежат определенному терапевтическому воздействию. Каждый из предложенных аспектов может оцениваться с помощью определенного набора инструментов (рис. 2). И хотя неизвестно, как величина каждого из параметров коррелирует с уровнем контроля, авторы подчеркивают, что предложенная гипотеза приведет к улучшению пом...

Ю.Г. Белоцерковская, А.И. Синопальников, А.Г. Романовских, И.П. Смирнов