Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2020

Концепция применения глюкокортикостероидов в терапии тяжелого лептоспироза

18 марта 2020

ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Цель исследования. Создание концепции применения глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжелом лептоспирозе: сравнение эффективности и определение безопасности различных режимов ГКС-терапии, оценка целесообразности применения ГКС при тяжелом лептоспирозе в целом
Материалы и методы. ГКС использовали в терапии 231 больного тяжелым лептоспирозом: в 1-ю группу вошли 45 пациентов, получавших пульс-терапию ГКС, во 2-ю – 186 пациентов с режимом средних доз ГКС. Группу сравнения составили 53 больных, не получавших ГКС. Определяли тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA; количество тромбоцитов в периферической крови, уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, площадь агрегации тромбоцитов, ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда, минимальную амплитуду и время существования сгустка электрокоагулограммы, уровни растворимых комплексов фибрин-мономера, свободного гемоглобина плазмы крови и активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана–Мейера с моделью пропорциональных интенсивностей Кокса. Рассчитывали отношение рисков (RR [CI]) и отношение шансов (ОR [CI]) с 95% доверительным интервалом.
Результаты. При ПОН более 16 баллов по SOFA у больных лептоспирозом ГКС способствуют уменьшению тяжести полиорганной дисфункции и могут применяться в режиме средних доз или в виде пульс-терапии. Отсутствуют доказательства преимущества влияния какого-либо режима ГКС-терапии на выживаемость больных. Показанием к ГКС-терапии при тяжелом лептоспирозе является не только септический шок с адреналовой недостаточностью, но и другая органная дисфункция. Применение пульс-доз ГКС должно быть строго лимитировано при сочетании следующих факторов: коагулопатии потребления, острого повреждения почек III стадии по AKIN и проведения почечно-заместительной терапии.
Заключение. Предложенная концепция применения ГКС позволит оптимизировать терапию тяжелых форм лептоспироза.

В конце 80-х и в 90-е годы в Краснодарском крае всем больным лептоспирозом, проходившим этап лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, традиционно назначали пульс-дозы глюкокортикостероидов (ГКС) (как правило, 1,5–2 г по преднизолону в сутки) [1]. Позднее, с учетом утвердившихся представлений о тяжелом лептоспирозе как классической модели сепсиса [2, 3], подход к использованию ГКС существенно изменился. Была выбрана общемировая рекомендация по применению ГКС в интенсивной терапии сепсиса, суть которой – предпочтительное использование гидрокортизона 200–300 мг в сутки (то есть в режиме средних доз) в виде постоянной внутривенной инфузии только при септическом шоке с адреналовой недостаточностью и не более 5–7 сут. [4]. Трендом последнего десятилетия в мире (и в Краснодарском крае) стало резкое нарастание летальности при лептоспирозе [5, 6] за счет появления тяжелого легочного геморрагического синдрома (SPHS). В нескольких зарубежных исследованиях по применению ГКС при лептоспирозе с острым повреждением легких и SPHS показано, что назначение ГКС в мощном пульс-режиме (первые 12 ч внутривенно болюсно 4 г метилпреднизолона, далее в течение 3 дней по 1 г 4 раза в день, затем – пероральный прием препарата в дозе 1 мг/кг в день в течение 4 дней) статистически значимо улучшало выживаемость [6–9]. Недостатками этих исследований, на наш взгляд, были отсутствие групп сравнения и учета осложнений ГКС-терапии. Не изучено влияние ГКС на систему гемостаза, поэтому не определены механизмы снижения летальности при SPHS с фатальным легочным кровотечением. Кроме того, сами авторы признавали, что в комплексе усовершенствованной интенсивной терапии «вклад» пульс-доз ГКС остался неясным [9].

Учитывая противоречия и недостатки немногочисленных исследований, целью нашей работы явилось создание концепции применения ГКС при тяжелом лептоспирозе. Для достижения ее были поставлены следующие задачи: сравнить эффективность и определить безопасность различных режимов ГКС-терапии, оценить целесообразность применения ГКС при тяжелом лептоспирозе в целом.

Материалы и методы

ГКС (парентеральный преднизолон, дексаметазон, сочетание преднизолона с дексаметазоном; в единичных случаях – метилпреднизолон и гидрокортизон) использовали в терапии 231 больного тяжелым лептоспирозом. Суточную и курсовую дозы ГКС оценивали в пересчете на преднизолон. ГКС назначали с первого дня поступления в стационар. Основными показаниями к применению ГКС были полиорганная недостаточность (ПОН): шок в сочетании с острым печеночно-почечным повреждением, нарушениями гемостаза и острым респираторным дистресс-синдромом.

Больных разделили на 2 группы. 1-ю группу составили 45 больных тяжелым лептоспирозом (из них 10 – с летальным исходом), получавших пульс-терапию ГКС. Критерием включения было назначение ГКС в суточной дозе > 10мг/кг в течение 1–5 дней. У 9 пациентов этой группы развилось желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК).

Во 2-ю группу вошли 186 пациентов с лептоспирозом тяжелого течения (из них 13 – с летальным исходом), в лечении которых использовали режим средних доз ГКС. Критерий включения – применение ГКС в суточной дозе < 10 мг/кг (чаще 300–420 мг в сутки) от 1 до 14 дней. ЖКК развилось у 18 пациентов этой группы. Следует подчеркнуть, что всем больным лептоспирозом с развившимся ЖКК применяли профилактику стресс-язв желудка.

Всем пациентам, включенным в исследование, определяли основные лабораторные параметры шкалы SOFA: уровни общего билирубина крови, сывороточного креатинина, количество тромбоцитов, а также комплекс значимых параметров гемостазиологических нарушений: уровень фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновый индекс (ПТИ); площадь агрегации тромбоцитов (Sаг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ); минимальную амплитуду (А0) и время существования сгустка (Тсс) электрокоагулограммы (ЭкоГ); уровни растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) и D-димера, свободного гемоглобина плазмы крови (Hbсв); активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) [10].

Как видно из табл. 1, группы больных с разными режимами применения ГКС по основным показателям тяжести ПОН и оценке гемостаза статистически значимо не различались. Однако в 1-й группе процент проведения почечно-заместительной терапии (ПЗТ) в виде гемодиафильтрации (ГДФ) был выше, чем во 2-й.

Мойсова Д.Л., Городин В.Н.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.