Конкурирующее течение коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2, и системной красной волчанки с полиорганными осложнениями

Аннотация. Пациенты с системной красной волчанкой (СКВ) образуют уязвимую группу с точки зрения влияния пандемии COVID-19 на ведение заболевания. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сочетание двух смертельно опасных заболеваний: коронавирусной инфекции и СКВ. Течение СКВ высокой степени активности с поражением легких в виде геморрагического пульмонита, осложнившегося развитием двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ-паттерн 3–4 стадии), в описанном примере потребовало проведения искусственной вентиляции легких, противовирусной и патогенетической терапии COVID-19, включая использование системных глюкокортикоидов, лечения вторичной бактериальной, грибковой и цитомегаловирусной инфекции, а также выполнения заместительной почечной терапии и сеансов высокообъемного плазмообмена в связи с острым повреждением почек.

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) обрушилась на мир более чем 4 млрд случаев заболевания и почти 6 млн смертей (по состоянию на 1 апреля 2022 г.) [1]. Возбудитель COVID-19, SARS-CoV-2, является высококонтагиозным вирусом, вызывающим значительную заболеваемость и смертность. Исходы после заражения COVID-19 значительно различаются, но пожилой возраст, мужской пол, ранее существовавшие сопутствующие заболевания, иммунологические нарушения и иммуносупрессия выступают постоянными факторами риска, связанными с неблагоприятным прогнозом [2, 3].

Лица с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями считаются крайне уязвимыми перед этой инфекцией, поскольку иммунный ответ является важной детерминантой вирусных инфекций, включая COVID-19, не только в противовирусной защите, но также в прогрессировании и тяжести клинических проявлениях заболевания. У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) аберрантный иммунный ответ характеризуется наличием циркулирующих аутоантител, лимфопенией, нарушением функционирования Т-клеток и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, наряду с дефектными регуляторными механизмами, приводящими к иммуноопосредованному повреждению тканей. Провоспалительные цитокины, выступающие ключевыми медиаторами поздней фазы гипервоспаления, индуцируются чрезмерной активацией врожденного иммунитета из-за задержки или нарушения раннего иммунного ответа.

Система комплемента является звеном врожденного иммунного ответа, реактивный каскад продуктов расщепления которого может координировать воспалительный антимикробный ответ в очагах инфекции. Однако активация комплемента также связана с чрезмерной воспалительной реакцией, наблюдаемой у пациентов с тяжелой формой COVID-19, и наличием синдрома микрососудистого повреждения, опосредованного комплементом. Исходная гипокомплементемия – классический признак СКВ и маркер активности заболевания – рассматривается как фактор риска тяжелого течения COVID-19. При СКВ аутоантитела, продуцируемые В-лимфоцитами, и аберрантные провоспалительные реакции Т-клеток вызывают воспаление и повреждение тканей, обусловливая полиморфную клиническую картину заболевания [3–8].

Окислительный стресс, провоцируемый вирусными инфекциями, усугубляет дефект метилирования ДНК при волчанке, что может привести к дальнейшему снижению метилирования и сверхэкспрессии АПФ 2 (функционального рецептора для спайкового гликопротеина SARS-CoV-2) и усилению виремии. Кроме того, деметилирование генов, регулируемых интерфероном, NFkB и ключевых генов цитокинов у пациентов с СКВ может усилить иммунный ответ на SARS-CoV-2 и увеличить вероятность «цитокинового шторма». Эти аргументы предполагают, что врожденная эпигенетическая дисрегуляция при волчанке может способствовать проникновению вируса, виремии и чрезмерному иммунному ответу на SARS-CoV-2. Кроме того, поддержание ремиссии заболевания у пациентов с СКВ имеет решающее значение для предотвращения порочного круга деметилирования и усиления окислительного стресса, усугубляющих восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2 во время текущей пандемии. Эпигенетический контроль гена АПФ 2 может быть мишенью для профилактики и терапии COVID-19 [9].

СКВ является прототипом аутоиммунных заболеваний с широким спектром тяжести и поражения органов [10, 11]. Заражение COVID-19 может спровоцировать появление или обострение СКВ, притом что некоторые клинические диагностические критерии этого аутоиммунного заболевания совпадают с симптомами новой коронавирусной инфекции, имеют много общих катастрофических исходов, включая повреждение легких, почек, сердечно-сосудистой, нервной систем, которые сопровождаются более тяжелыми клиническими состояниями при конкурирующем течении [12–17].

Патология органов дыхания при СКВ, как правило, проявляется плевритом. Значительно реже возникает интерстициальное поражение легких в форме острого волчаночного пневмонита (2–8%), рентгенологически определяемого в виде двусторонних, реже односторонних инфильтративных изменений в легких, диффузного уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», диффузных альвеолярных геморрагий (1–5%). При длительном течении заболевания в легких обнаруживаются бронхоэктазы, утолщения бронхиальной стенки и плевры. Осложнения СКВ, такие как острый волчаночный пневмонит, трудно отличить от тяжелых случаев поражения легких при COVID-19 из-за их клинического сходства. Интерстициальное и паренхиматозное повреждение легких и повреждение почек характерно не только для пациентов с СКВ, но и для новой коронавирусной инфекции, что значительно усложняет процесс дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями СКВ и зачастую фатального инфекционного процесса COVID-19 [11, 18–20].

Существует тесная взаимосвязь между повышенной восприимчивостью к инфекциям, являющимся потенциальными три...

Н.Ф. Фролова, Н.В. Терентьева, Р.Т. Исхаков, С.С. Усатюк, З.Ю. Мутовина, С.С. Андреев, Г.В. Волгина