Терапия №10 / 2021
Консенсус экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты
Разработан Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ), Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР), Национальным обществом профилактической кардиологии, 2021
ЧЛЕНЫ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ:
А.И. Кочетков, к.м.н., доцент (Москва), О.Д. Остроумова, д.м.н., профессор (Москва), А.П. Переверзев, к.м.н., доцент (Москва)
ЧЛЕНЫ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА:
А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН (Москва), И.Г. Бакулин, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), А.Л. Верткин, д.м.н., профессор (Москва), В.Н. Дроздов, д.м.н., профессор (Москва), С.К. Зырянов, д.м.н., профессор (Москва), О.А. Кисляк, д.м.н., профессор (Москва), Л.Б. Лазебник, д.м.н., профессор (Москва), И.Д. Лоранская, д.м.н., О.Д. Остроумова, д.м.н., профессор (Москва), Н.В. Погосова, д.м.н., профессор (Москва), Д.А. Сычев, д.м.н., профессор, член-корр. РАН (Москва), Е.В. Ших, д.м.н., профессор (Москва)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
- AUC – area under the curve (площадь под кривой)
- CYР – изоферменты системы цитохрома Р450
- АВК – антагонисты витамина К
- АСК – ацетилсалициловая кислота
- БАД – биологически активная добавка
- ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия
- ДИ – доверительный интервал
- ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
- ИБС – ишемическая болезнь сердца
- ИПП – ингибиторы протонной помпы
- ЛС – лекарственные средства
- МНО – международное нормализованное отношение
- НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
- НЯ – нежелательные явления
- ОАК – оральные антикоагулянты
- ОР – отношение рисков
- ОтнР – относительный риск
- ОШ – отношение шансов
- ПОАК – прямые оральные антикоагулянты
- РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
- СИОЗНА – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
- СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- СО – слизистая оболочка
- ФП – фибрилляция предсердий
- ЦОГ-2 – циклооксигеназа 2 типа
ВВЕДЕНИЕ
Масштабы применения антикоагулянтной терапии как инструмента профилактики тромботических осложнений неуклонно растут во всем мире, и в развитых странах доля лиц, использующих антикоагулянтные лекарственные средства, составляет 2% от общей численности населения [1, 2].
Первыми оральными антикоагулянтами (ОАК), внедренными в клиническую практику во второй половине прошлого столетия для применения у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), протезированными клапанами сердца, тромбозом вен конечностей, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), стали антагонисты витамина К (АВК) [2]. В дальнейшем появились прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – дабигатрана этексилат (2009), ривароксабан и апиксабан (2011), эдоксабан (2013). Эти препараты имеют ряд преимуществ по сравнению с АВК, включая отсутствие необходимости мониторирования международного нормализованного отношения (МНО), а также меньший риск межлекарственных взаимодействий [2].
Вместе с тем терапия с применением как АВК, так и ПОАК способна приводить к развитию кровотечений в целом и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в частности, которые могут угрожать жизни пациента [2]. Данные о величине повышения риска развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на фоне применения антикоагулянтов разнятся в зависимости от дизайна исследований, но в среднем такой риск увеличивается в 1,45–2,8 раза [3, 4]. Так, в метаанализе [4], объединившем 43 клинических исследования и более 154 тыс. пациентов, было установлено, что в течение периода наблюдения (от 3 нед до 31 мес) назначение ПОАК сопровождалось ЖКК в 1,5% случаев, причем 89% из них являлись большими ЖКК, т.е. вели к снижению уровня гемоглобина на 20 г/л и более в течение 24 ч, требовали гемотрансфузии ≥2 единиц эритроцитарной массы, хирургического вмешательства или приводили к смертельному исходу.
ЖКК представляют собой один из наиболее часто встречающийся типов кровотечений у пациентов, получающих ОАК по поводу ФП, и, главное, несут за собой существенное бремя заболеваемости и смертности (5–15%) [5]. Несмотря на то что в последние годы наблюдается некоторое снижение частоты ЖКК (из верхних отделов – до 100 случаев на 100 000 населения, из нижних отделов – до 20 случаев на 100 000 человек), смертность от них остается высокой, находясь на уровне 10–20% [5, 6].
По данным опорных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ПОАК в сравнении с варфарином демонстрируют различные риски развития ЖКК. В исследовании ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) [7] апиксабан показал сходный с варфарином риск ЖКК. В исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) [8] прием дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза/сут сопровождался большим риском ЖКК по сравнению с варфарином (относительный риск (ОтнР) 1,50; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,19–1,89); в то же время использование дабигатрана этексилата в дозе 110 мг 2 раза/сут ассоциировалось лишь с тенденцией к повышению риска ЖКК, не достигая при этом статистической значимости (ОтнР 1,10; 95% ДИ: 0,86–1,41). В исследовании ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vit...
