Консенсус по ведению пациентов с хронической ишемией мозга для терапевтов и врачей общей практики

СОСТАВ ЭКСПЕРТОВ:
1. А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, президент РНМОТ
2. А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, руководитель РОО «Амбулаторный врач»
3. Ан.Б. Данилов, д.м.н., профессор, профессор кафедры нервных болезней ФГАУО ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Сеченовский университет) Минздрава России
4. И.Г. Козлов, д.м.н., профессор, зав. лабораторией экспериментальной и клинической фармакологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
5. М.Ю. Максимова, д.м.н., профессор, руководитель 2-го неврологического отделения, главный научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии»
6. А.М. Мкртумян, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ
7. М.В. Путилина, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО ФГАУО ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
8. Э.Ю. Соловьева, д.м.н., профессор, зав. лабораторией биомедицинских исследований в неврологии, профессор кафедры неврологии ФДПО ФГАУО ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
9. Г.Р. Табеева, д.м.н., профессор, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАУО ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, президент Российского общества по изучению головной боли
10. А.В. Федотова, к.м.н., доцент кафедры неврологии ФДПО ФГАУО ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Цереброваскулярные заболевания вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения являются важнейшей медико-социальной проблемой современности [1, 2]. Наряду с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) особое значение приобретает хроническая ишемия головного мозга (ХИМ).

ХИМ – один из наиболее распространенных диагнозов в общеврачебной и неврологической практике нашей страны, выделенный в раздел I67.8. Для обозначения этого вида патологии за рубежом используются термины «церебральная микроангиопатия», или «болезнь мелких сосудов» (англ. small vessel disease / cerebral microangiopathy). Его близким эквивалентом в России служит термин «дисциркуляторная энцефалопатия» [2].

Общая распространенность ХИМ составляет около трети лиц пожилого возраста и представляет одну из главных причин, ведущих к таким патологиям, как инсульт и деменция, а также инвалидизации. Это становится тяжелым бременем и для родственников пациента, и для общества в целом. Поэтому ХИМ – не только актуальнейшая медицинская, но и социальная проблема [3].

Первичное обращение этих пациентов за медицинской помощью зачастую осуществляется в первичное звено здравоохранения – к терапевтам и/или врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную диагностику и лечение, а также (по показаниям) привлечение узкого специалиста к лечебно-диагностическому процессу.

Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и профилактики ХИМ для их обязательного применения в поликлинике терапевтом и/или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ХИМ – клинический синдром, который связан с прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения головного мозга вследствие сосудистого заболевания, приводящего к диффузному и/ или многоочаговому изменению ткани головного мозга, нарастающей его дисфункции. ХИМ существенно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность, социальную и бытовую адаптацию пациента, главным образом вследствие нарушений когнитивных, а также двигательных функций, а при более выраженных стадиях – и самообслуживание больных.

Наибольшую клиническую значимость среди установленных нейровизуализационных маркеров церебральной микроангиопатии имеют мелко­очаговые и диффузные ишемические изменения ткани мозга в виде множественных лакунарных инфарктов и патологии белого вещества полушарий большого мозга, проявляющейся феноменом лейкоареоза.

ПАТОГЕНЕЗ

В условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения возникает нарушение поступления в ткань мозга кислорода (гипоксия), глюкозы, питательных веществ, снижение энергетического обеспечения нервных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций и оксидативный стресс, которые приводят к диффузному, многоочаговому поражению вещества головного мозга [4–6].

Несомненно, что первостепенное значение в развитии и прогрессировании ХИМ занимают факторы риска (табл. 1).

У пациентов с сахарным диабетом гипогликемия, как частое осложнение противодиабетической терапии, усугубляет, наряду с гипергликемией, цереброваскулярные расстройства по причине развития таких процессов, как окислительный стресс, нарушение функции лейкоцитов, аномальный ангиогенез, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей-α (TNF-α), интерле...