Консенсусный отчет 25-й рабочей группы «Инициативы по качеству острых заболеваний» (ADQI) по Covid-19-ассоциированному острому повреждению почек: перевод рекомендаций

Настоящий консенсус опубликован в декабре 2020 г. в журнале Nature Reviews (Nephrology). Он разработан экспертной группой ADQI, в состав которой вошли Mitra K. Nadim, Lui G. Forni, Ravindra L. Mehta, Michael J. Connor Jr, Kathleen D. Liu, Marlies Ostermann, Thomas Rimmele, Alexander Zarbock, Samira Bell, Azra Bihorac, Vincenzo Cantaluppi, Eric Hoste, Faeq Husain-Syed, Michael J. Germain, Stuart L. Goldstein, Shruti Gupta, Michael Joannidis, Kianoush Kashani, Jay L. Koyner, Matthieu Legrand, Nuttha Lumlertgul, Sumit Mohan, Neesh Pannu, Zhiyong Peng, Xose L. Perez-Fernandez, Peter Pickkers, John Prowle, Thiago Reis, Nattachai Srisawat, Ashita Tolwani, Anitha Vijayan, Gianluca Villa, Li Yang, Claudio Ronco and John A. Kellum.
В нем представлены клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению COVID-19-ОПП, разработанные на основе современных литературных данных. Также предлагаются направления будущих клинических исследований, призванных расширять понимание механизмов поражения почек при новой коронавирусной инфекции и улучшать исходы COVID-19-ОПП.
Данная публикация представляет собой перевод рекомендаций ADQI по COVID-19-ассоциированному острому повреждению почек, выполненный без изменений. Проведенная работа призвана повышать доступность экспертного документа среди большего числа клиницистов, специализирующихся в области нефрологии, внутренних болезней и интенсивной терапии, и имеет важное практическое значение в условиях пандемии.

Введение

Третий новый коронавирус, вызывающий тяжелую респираторную инфекцию (коронавирусная болезнь-2019, COVID-19), был впервые обнаружен в Ухане (Китай) в декабре 2019 г. По состоянию на август 2020 г. во всем мире было зарегистрировано 23 млн подтвержденных случаев заболевания, из которых 800 тыс. пациентов умерли. Клинический спектр симптомов, возникающих в результате заражения коронавирусом 2, ассоциированным с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2), широк и может варьироваться от бессимптомной реакции и развития легкой инфекции верхних дыхательных путей до критического состояния. В первых отчетах о госпитализированных пациентах в Ухане была описана высокая доля лиц с атипичной пневмонией и признаками острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), нуждавшихся в экстренной медицинской помощи [1, 2]. Первичная легочная патология, по-видимому, развивалась в результате острого диффузного альвеолярного повреждения, вызванного прямым вирусным цитопатическим воздействием. В связи с этим патогенез ОРДС при COVID-19 следует рассматривать как результат не сколько генерализованной воспалительной реакции, сколько прямого влияния вируса.

В первые месяцы пандемии регистрировалась невысокая частота COVID-19-ассоциированного острого повреждения почек (COVID-19-ОПП) [2–7]. Тем не менее все больше данных свидетельствуют об ее увеличении, особенно среди пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [8–19]. Этот показатель значительно варьируется в разных литературных источниках, однако его доказанная распространенность составляет в среднем >20% госпитализированных больных и >50% пациентов в ОРИТ [8–19]. Как и при других формах внебольничной пневмонии, ОПП при COVID-19 признано частым осложнением заболевания [20]. Как и ОПП, вызванное другими причинами, COVID-19-ОПП связано с развитием и обострением сопутствующей патологии, неблагоприятными исходами, а также с более широкой потребностью в ресурсах здравоохранения. Однако, несмотря на значительный прогресс в понимании и лечении других форм ОПП, о патогенезе и лечении COVID-19-ОПП известно относительно мало.

Учтя недостаток знаний об оптимальной стратегии профилактики и лечения этого клинического состояния, 25-я рабочая группа ADQI сосредоточила свои усилия на обзоре литературы, касающейся COVID-19-ОПП, включая его эпидемиологию и патофизиологию, а также на сравнении текущего понимания ОПП с его другими формами с целью разработки рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению COVID-19-ОПП. Экспертами также были предложены показания к проведению ЗПТ и оценена роль других экстракорпоральных методов лечения.

Методы

Группа экспертов 25-го комитета консенсуса ADQI была создана по инициативе ее председателей (M.K.N., L.G.F., R.L.M., C.R. и J.A.K.) с целью обсуждения вопросов, касающихся ОПП, связанного с COVID-19. В нее вошли клиницисты и исследователи, специализирующиеся в области нефрологии и реанимации из Северной и Южной Америки, Европы и Азии. Конференция проводилась в течение 4 недель – с 23 мая по 13 июня 2020 г. – с еженедельными виртуальными встречами по достижению консенсуса. Эти встречи проводились в соответствии с установленным ADQI регламентом, а для достижения консенсуса был использован модифицированный метод Delphi [21].

Участники конференции были разделены на пять рабочих групп, которым было поручено рассмотреть ключевые вопросы по ОПП в обсуждаемой когорте пациентов: патофизиологию и влияние лечения на почки; эпидемиологию и диагностику; профилактику и ведение; ЗПТ, особенно в условиях повышенного спроса, и использование других форм экстракорпоральной гемокоррекции в отношении пациентов с COVID-19 с наличием или отсутствием ассоциированного ОПП.

Члены рабочих групп разработали основные положения, провели систематические обзоры литературы и достигли консенсуса, подкрепленного доказательствами, где это было возможно, сформулировав программу исследований для решения важных вопросов, на которые пока нет ответов. Поиск литературы проведен с использованием ресурсов Национального института здравоохранения (NIH) и PubMed. По возможности делегатов просили указать уровень доказательности утверждений положений консенсуса с использованием уровней доказательности Оксфордского центра доказательной медицины [22].

Эксперты представили результаты работы на видеоконференции во время четырех пленарных заседаний для обсуждения положений рекомендаций и предложений по их коррекции. Согласованные позиции документа легли в основу финальной версии консенсуса, одобренной всеми участниками рабочих групп.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Прямые патогенетические механизмы

Какие прямые патогенетические механизмы участвуют в развитии COVID-19-ОПП?

1. Гистопатологических данных недостаточно. Вместе с тем у пациентов с COVID-19 был описан широкий спектр морфологических проявлений, соответствовавших ряду причин ОПП, в т.ч. тем, которые обычно обнаруживаются у пациентов в тяжелом состояни...

М.З. Гасанов, М.М. Батюшин, А.С. Литвинов, В.П. Терентьев