Консервативная терапия миомы матки перед лечением бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения

Миома матки – одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, фактор риска бесплодия и неудач реализации репродуктивной функции. В настоящее время применяются различные стратегии ведения пациенток с миомой матки, в том числе консервативное лечение с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), показавшее высокую эффективность.
Цель исследования. Оценить эффективность консервативной терапии миомы матки с помощью аГнРГ (бусерелин-лонг). Оценить результаты лечения бесплодия методом ЭКО, течения и исходов беременности после применения аГнРГ для терапии миомы матки. Обосновать патогенетическую терапию аГнРГ в составе прегравидарной подготовки у пациенток с бесплодием и миомой матки.
Материал и методы. Ретроспективное сравнительное исследование исходов беременностей (n=69) у женщин с миомой матки и бесплодием. Критерии включения: возраст моложе 45 лет, концентрация антимюллерова гормона>1,0 пг/мл, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, наличие узлов миомы типов 2–6, эмбрионы хорошего качества.
Заключение. Применение аГнРГ (бусерелин-лонг) в составе комплексной прегравидарной подготовки –
высокоэффективный метод консервативного лечения миомы матки. После проведенной терапии аГнРГ отмечено значимое повышение частоты наступления беременности в протоколах ЭКО в сравнении с популяционными показателями. Низкая частота осложнений гестации у беременных, получавших терапию миомы матки аГнРГ до вступления в программу ЭКО, указывает на обоснованность данной тактики ведения при сочетании бесплодия миомы матки.

Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из одной гладкомышечной клетки миометрия, и в связи с этим ее классифицируют как клональное заболевание. Это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста и по разным данным наблюдается у 70–80% женщин [1]. Миома матки представляет собой клетки миометрия с нарушенной организацией, образующие скопления внеклеточного матрикса (ВКМ) в избыточном количестве. ВКМ, будучи частью микроокружения миомы, играет важную роль в процессах ее роста [1]. Увеличение размеров опухоли может быть обусловлено пролиферацией клеток или накоплением ВКМ. ВКМ, присутствующий в миомах, имеет отличные от ВКМ нормального миометрия структурные и физические характеристики. Действие эстрадиола и прогестерона, по-видимому, необходимо для синтеза таких компонентов ВКМ, как коллаген I и II типов, а в течение фолликулярной фазы цикла наблюдается повышенный синтез коллагеновых волокон. При этом эстрадиолу отведена ключевая роль в росте миомы благодаря эстрогеновому рецептору (ЭР)-α. При культивировании in vitro показано, что экзогенный эстрадиол стимулирует опухолевый рост. Может иметь значение как эстрадиол, присутствующий в системном кровообращении, так и локальная гиперэстрогения. Это подтверждено клиническими данными, свидетельствующими о том, что аГнРГ уменьшают объем опухоли у женщин, не достигших менопаузы. Клинические данные указывают и на важную роль прогестерона в развитии миомы. Что касается влияния прогестерона, то в зависимости от условий он может стимулировать или же ингибировать пролиферацию клеток опухоли. На протяжении лютеиновой фазы в миомах отмечается гиперэкспрессия маркеров пролиферации, и назначение прогестагенов может приводить к снижению терапевтической эффективности аГнРГ. В ткани миомы прогестерон осуществляет воздействие через свои ядерные рецепторы, а также через другие неядерные сигнальные механизмы [1]. Ядерные прогестероновые рецепторы (ПР) существуют в виде двух основных изоформ: ПР-А и ПР-В. Интересно, что соотношение этих изоформ в ткани фибромиомы находится в равновесном состоянии, так же как и в прилежащем миометрии. Кроме того, прогестерон может осуществлять свое действие через сигналы, опосредуемые мембранными белками.

В фибромиомах наблюдается усиленная экспрессия ПР-М, что может ассоциироваться с ростом опухоли через нарушение митохондриальной активности и клеточного дыхания. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что в росте миомы принимают участие и эстрадиол, и прогестерон, а также их специфические рецепторы ЭР-α, ПР-А и ПР-В. По-видимому, оба стероидных гормона взаимодействуют в рамках единой системы, где эстрадиол обеспечивает экспрессию рецепторов прогестерона, которые, в свою очередь, контролируют пролиферацию клеток и продукцию ВКМ. Несмотря на то, что рост миомы, по-видимому, зависит от половых стероидов, их рецепторы экспрессируются не во всех опухолевых клетках, что указывает на возможные паракринные механизмы [2]. Исследования в области молекулярной биологии опухолей [3] показали, что, возможно, имеет место нарушение метаболизма эстрадиола, поскольку полиморфизм гена катехоламин-О-метилтрансферазы, ведущий к снижению активности этого фермента, коррелирует с увеличением размеров опухоли. Так, соединение, образующееся в результате трансформации эстрадиола под действием катехоламин-О-метилтрансферазы (2-метоксиэстрадиол), принимает участие в регуляции активности ароматазы и эстрогенных сигнальных механизмов в ткани миомы. В развитии миомы может также принимать участие адипонектин – цитокин, секретируемый жировой тканью.

Что касается реализации репродуктивной функции, то известно, что миома матки – значимый фактор риска бесплодия и невынашивания беременности. Особое значение для прогноза вынашивания беременности имеют не только размеры узлов миомы, но и их локализация. Так, при наличии узлов миомы 0–2-го типа [4, 5], а также при наличии узлов миомы 3–5-го типа, деформирующих контур полости матки из-за больших размеров (более 50 мм в диаметре), чаще отмечается бесплодие, а при наличии узлов миомы 3–6-го типа без деформации контура полости матки – невынашивание [6].

Современные медикаментозные методы терапии миомы матки разнообразны и представлены препаратами с различными механизмами действия [7–9]: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), модуляторы эстрогенных сигналов (ингибиторы ароматазы и селективные модуляторы ЭР), селективные модуляторы ПР (могут применяться для уменьшения размеров опухоли и объема кровотечений), а также прогестагены (обладают ограниченной эффективностью и м...

Девятова Е.А., Цатурова К.А., Вартанян Э.В., Петухова Н.Л., Маркин А.В.