Краткая история развития эндоваскулярных методов лечения острого ишемического инсульта

Естественное течение окклюзии крупных экстра- и интракраниальных артерий играет важную роль в развитии эндоваскулярных методов лечения инсульта.­

Было высказано мнение, что при окклюзии основной артерии прогноз более неблагоприятный, и это побудило H. Zeumer и соавт. [1] впервые в истории выполнить тромболизис при окклюзии основной артерии с помощью катетера и сообщить об отличных исходах по сравнению с исторически сформировавшейся контрольной группой. Однако в первых клинических испытаниях тромболизиса при инсульте изучали эффективность внутривенного (ВВ), а не внутриартериального (ВА) введения тромболитического препарата. Gregory del Zoppo – гематолог – проводил международные испытания внутривенного введения двухцепочечного тканевого активатора плазминогена (ТАП) с увеличением дозы, с выполнением кон­трольной ангиографии. В испытании, финансируемом компанией Burroughs Wellcome, продемонстрировали высокую частоту реканализации окклюзированного M3 сегмента средней мозговой артерии (СМА) после внутривенного тромболизиса, однако показатели частоты реканализации были низкими при наличии окклюзии проксимальных отделов крупных артерий. Более того, уровень окклюзии артерии невозможно точно определить по клиническому фенотипу или по оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS). Одновременно с усилиями по проведению ангиографии исследователи Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) недооценили необходимость проведения ангиографии и вместо этого сосредоточили внимание на сроках проведения системного тромболизиса. В испытании NINDS Genentech IV tPA установили критическое значение времени от момента появления симптомов инсульта до начала лечения, что привело к одобрению Управлением по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA) использования внутривенного введения ТАП для лечения острого ишемического инсульта в 1996 г., но в пределах небольшого 3-часового окна.

Основными факторами для развития эндоваскулярных методов лечения инсульта было желание расширить 3-часовое терапевтическое окно и улучшить относительно низкие показатели частоты реканализации после системного тромболизиса при окклюзии крупных артерий (которая часто была причиной развития наиболее тяжелых инсультов). В связи с этим Gregory Del Zoppo, Anthony Furlan, Randall Higashida и Michael Pessin убедили компанию Abbott Laboratories, что самым быстрым способом побудить FDA к одобрению их нового тромболитического препарата, рекомбинантной проурокиназы (r-proUK), будет проведение испытания внутриартериального тромболизиса именно при окклюзии СМА. Соответственно, Del Zoppo, Furlan, Higashida и Pessin разработали дизайн испытаний Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT I и PROACT II), чтобы продемонстрировать безопасность, эффективность реканализации и клиническое преимущество внутриартериального введения r-proUK у пациентов с окклюзией СМА в течение 6 часов после развития инсульта [2, 3]. Испытание PROACT-I, в котором в контрольной группе использовали внутриартериальное введение физиологического раствора, прекратили досрочно, поскольку во время периода зачисления в исследование FDA одобрило применение системного тромболизиса, что привело к появлению вопросов об этичности продолжения испытания с использованием плацебо в контрольной группе.

После анализа данных 46 пациентов из испытания PROACT-I обнаружили достаточно выраженную эффективность реканализации СМА и четкие критерии клинической эффективности. Кроме того, подавляющему большинству пациентов лечение проводили за пределами 3-часового временнόго окна и, следовательно, они не были кандидатами для проведения системного тромболизиса. По этой причине компания Abbott согласилась финансировать испытание PROACT-II, особенно потому, что рассчитанный размер выборки для доказательства эффективности вмешательства составил всего 186 пациентов. В дополнение к проведению вмешательства только при окклюзии СМА, в испытание PROACT-II в дизайн внедрили несколько новых изменений. По этическим соображениям ВА введение плацебо в контрольной группе заменили на ВВ введение гепарина. Более интересно, что в испытании PROACT-II впервые применили стратификацию пациентов по исходной тяжести инсульта (которую не использовали в испытании NINDS) и впервые использовали дихотомизированную оценку по модифицированной шкале Рэнкина: ≤2 баллов в качестве первичной конечной точки, а не ≤1 балла при испытаниях системного тромболизиса (допускающую наличие умеренного резидуального дефицита у пациентов с исходно более тяжелыми инсультами). В PROACT-II, первом контролируемом испытании эндоваскулярной терапии, по иронии судьбы запрещалось проведение механических манипуляций с тромбом, поскольку целью было изучение эффективности именно r-proUK. Введение препарата занимало около 2 часов, и лечение следовало начинать не позднее 6 часов от момента появления симптомов, в связи с этим временнόе окно составило 8 часов, и этот показатель использовали в нескол...

В.С. Смит, А.Дж. Фурлан