Вестник Российского общества урологов №4 / 2023
Криоаблация – модное веяние или эффективная методика?
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Введение
Начало XXI в. многие ученые и историки характеризуют как технологический скачок – дискретный этап развития страны или отрасли, представляющий замену предшествующей технологии на принципиально новую. От высокотравматичных открытых вмешательств повсеместно отказываются и переходят к лапароскопическим, роботическим и эндоскопическим методикам. Особенно активно развивается область минимально инвазивных методов лечения онкологических заболеваний (например, криоаблация, радиочастотная аблация (РЧА), микроволновая и лазерная аблации). Анализ базы данных PubMed показал, что в период с 2000 по 2022 г. количество публикаций, включающих термины «криоаблация» и «почечно-клеточный рак», возросло в среднем в 11 раз [1].
Чрескожная криоаблация – операция, во время которой в ткань почки вводят специальные зонды. Поступающий по ним газ обеспечивает локальную заморозку ткани до -40 оC и последующую ее разморозку, что ведет к некрозу и разрушению образования. Процедура может проходить как под общей, так и под местной анестезией, для визуального контроля используют УЗИ, КТ и МРТ [2].
По данным Российских клинических рекомендаций 2022 г., проведение аблации рекомендовано для определенной когорты пациентов – людей старше 75 лет, имеющих коморбидный фон, ассоциированный с высоким операционным риском. Размер опухоли должен быть до 4,0 см, ее рост – экзофитным [3].
Несмотря на то, что в общественном сознании криоаблация все еще считается новым экспериментальным методом лечения, международные сообщества и ассоциации давно рекомендуют ее использовать. Американская урологическая ассоциация исключила криоаблацию из списка экспериментальных методов в 1996 г., Европейская ассоциация урологов – в 2009 г. На данный момент большинство профессиональных сообществ называет криоаблацию методом, который равноценен по эффективности резекции (при опухолях размером менее 3 см) [4]. Считается, что ее необходимо использовать у пожилых пациентов и/или имеющих интеркуррентные заболевания [5, 6], т.е. в тех случаях, когда стандартные способы лечения сопровождаются высоким уровнем риска.
Онкологические результаты
Настолько прочные позиции криоаблации в международных рекомендациях объясняются значительным количеством крупных научных работ, подтверждающих высокую эффективность и безопасность метода. R. H. Thompson и соавт. из клиники Мэйо (США) проанализировали данные 1424 пациентов с почечно-клеточным раком стадии T1N0M0. Средний возраст больных составил 71,6 года (65–79), средний размер опухоли – 2,9 см. Пациентов разбили на три группы: большей части (n=1057) выполнена резекция почки с образованием, остальным выполнена криоаблация (n=187) и радиочастотная аблация почки (n=180). Трехлетняя безрецидивная выживаемость у пациентов, которым выполнена резекция почки и криоаблация, была практически идентична, 98% после проведения обеих операций. Выживаемость без метастазов за трехлетний период в случае криоаблации составила 100%, резекция почки показала 99%-ный результат. Авторы подчеркивают, что добиться таких показателей им помог грамотный отбор пациентов. При этом когорта, которой было выполнено классическое хирургическое пособие, имела более низкий индекс коморбидности Чарльсона [7].
В числе этих работ была публикация G. Guazzoni и соавт., где проанализированы данные 123 пациентов с возрастной медианой, равной 62,3 года. Средний размер опухоли составлял 2,14 см. У 69 пациентов по результатам биопсии был диагностирован почечно-клеточный рак. У 44 из них раково-специфическая выживаемость после проведения криоаблации составила 100%, общая выживаемость – 93,2% при медиане наблюдения 41 месяц [9]. Salagierski, M. и соавт. в систематическом обзоре 2018 г. суммировали данные 64 ретроспективных исследований [8]. Криоаблация расценивается авторами как эффективная альтернатива резекции почки для опухолей менее 3 см. При этом авторы ряда публикаций отмечают, что данный подход можно использовать для лечения пациентов с более крупными размерами образований.
Из 299 пациентов M. Rizzo и соавт. отобрали 45 пациентов высокого операционного риска с индексом коморбидности Чарльсона, равным 6. Средний возраст когорты больных составил 74 года. Интеркуррентный фон позволил набрать им по шкале Padua 10 баллов...
