Квест как рефлексивная технология работы над врачебными ошибками

В статье представлена педагогическая технология работы над врачебными ошибками с помощью моделирования на практическом занятии квеста пациента по маршруту полученных рекомендаций. Нонкомплаенс пациента рассматривается как врачебная ошибка, субъектом которой является система организации медицинской помощи. Цель мысленного эксперимента квеста-комплаенса – выявить в конкретной клинической ситуации препятствия на пути оптимизации режима диагностики и лечения. Рефлексивная технология формирования комплаентности заставляет врача искать нестандартные пути маршрутизации, логистики, вербализации способов добиться комплаентности, иными словами, доверия пациента врачу.

Приглашение к дискуссии по проблемам, поднятым в статье Г.Б. Федосеева «Врачебные ошибки: характер, причины, последствия, пути предупреждения» («Терапия», 2018, № 5), вызвало желание откликнуться по двум причинам. Первая парадигмальная конверсия в понимании природы врачебной ошибки: если раньше было понятно, что на ошибках учатся, то в настоящее время на ошибках зарабатывают. Не удивительно, что «среди тех, кто не был бы готов признать свою ошибку, достаточно много врачей с большим стажем работы, которые не понаслышке знают, как чистосердечное признание зачастую врачебную ошибку превращает в уголовно наказуемое деяние» [1]. Профессиональные дискуссии о классификациях, мотивах, контекстах врачебных ошибок, возможно, вернут им подобающий дидактический статус. Вторая причина – ключевые слова предлагаемой для дискуссии статьи: врачебные ошибки, комплаентность, ятрогения [2]. На наш взгляд, нонкомплаенс пациента – врачебная ошибка, причина которой зачастую кроется в обстоятельствах непреодолимой для доктора силы, поскольку он вынужденно провоцирует этот нонкомплаенс, подчиняясь либо существующим регламентам, логистике, инфраструктуре оказания медицинской помощи, либо законам клинического мышления. В начавшейся дискуссии О.И. Боева («Терапия», 2018, № 6) обращает внимание на это обстоятельство, предлагая развить инициативу фонда Американского совета по внутренней медицине под названием «Разумный выбор», которая направлена на сокращение ненужных обследований и вмешательств в ходе диалога врача и пациента [3]. Разумный выбор строится на основе пациент-ориентированной модели. В этой модели «врач–пациент» выступают как целое, и это позволяет предположить, что врач может представить себя в роли пациента и посредством рефлексии над своими рекомендациями купировать возможное дистанцирование пациента от лечения, тем самым предотвратив несовпадение результатов лечения с запланированными показателями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К имитационным активным методам обучения относятся ролевые и деловые игры. Любая роль предполагает взаимодействие с другими ролями: так, роль «врача» невозможно представить без роли «больного», она может быть определена как ожидаемое поведение только относительно ожидаемого поведения последнего. Согласно теории Т. Парсонса, человек в роли больного подчиняется режиму, предписанному врачом, который, обладая определенной профессиональной монополией, является главным действующим лицом в легитимации роли больного. Существует важное различие между ожиданиями в отношении социальных ролей, исполнением роли и привязанностью индивида к своей роли, поскольку с точки зрения ролевой дистанции исполнитель роли способен субъективно отделяться от нее.

Квест [4] как рефлексивная технология понимания природы комплаентности использовалась нами на практическом занятии по медицинской педагогике для аспирантов ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. В качестве затравки для рефлексии над врачебными рекомендациями одним из аспирантов была изложена следующая клиническая ситуация: «Пациентка Н., 54 лет, явилась на консультативный прием к стоматологу-ортопеду с жалобой на хруст при открывании рта, толчкообразные движения в височно-нижнечелюстном суставе, боль в ухе при жевании, а также стойкий шум в ушах. После осмотра выявлены: девиация в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), ярко выраженные с обеих сторон аускультативные явления со стороны ВНЧС, отсутствие зубов в боковых отделах верхней и нижней челюсти, повышенное генерализованное стирание зубов в переднем отделе верхней и нижней челюсти I степени (по Бракко), смешанной формы». Для проведения дифференциальной диагностики патологии ВНЧС с невралгией тройничного нерва и наружным отитом рекомендованы дополнительные методы обследования: 1. Ортопантомограмма (ОПТГ). 2. Компьютерная томография (КТ) ВНЧС. 3. Расшифровка КТ ВНЧС. 4. Консультация отоларинголога. 5.Консультация невролога. 6. Консультация хирурга-стоматолога.

Перечень рекомендаций послужил основой для имитации выполнения шести заданий квеста комплаентности. Модераторы квеста вели бортовой журнал и калькулировали данные для двух таблиц: «Хронокарта комплаентности» (табл. 1) и «Цена комплаентности» (табл. 2). Аспиранты разобрали роли действующих лиц, встречающихся на пути пациента, импровизационное исполнение которых позволило имитировать квест пациента по азимуту предписанных врачебных рекомендаций. На основании бортового журнала проведения квеста составлен сценарий психодрамы делового театра. Названия медицинских организаций вымышлены, хронокарта и цена комплаентности соответствуют действительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Чтение схематического сценария квеста комплаентности вызывает эффект катарсиса.

Задание 1: ортопантомограмма

Действующие лица: пациент, регистратор государств...

И.А. Серова, А.Ю. Ягодина, М.В. Казанцев