Лаксативная болезнь: современный взгляд на проблему

24.03.2017
Просмотров: 243

(1) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; (2) ФКУЗ «Главный клинический госпиталь» МВД России, Москва

Статья посвящена проблеме лаксативной болезни, которая нередко развивается при нерациональной терапии хронического запора, а также при злоупотреблении слабительными препаратами. Рассмотрена патогенетическая составляющая данной патологии, представлены актуальные диагностические и терапевтические подходы.

Вопросы рациона90ddльной тера1050пии хрониae28ческого за35dfпо56f23204ра (Х85b6З) безусf5ceловно за35dfтрагивают одни изacc5 самых актуальных те23bcм в современной га99a3строэнтерологии. Ведь о2fedт с242dвоевременного и адекватного лече0fceния па5ef9циента за35dfвисит кd8d9ачество жизacc5ни больного – важный интегральный и не3f33за35dfвисимый по56f2каза35dfтель в65cdысокой эффективности тера1050пии.

Актуальность вопроса по56f245f0дчеркивается статистическими данными, св5362идетельствующими, чc415то Х85b6З по56f2ражed1eает до8a20 четверти всей909b по56f2п8280уляции экономически разf7d170deвитых стран в мире5abf [1, 2]. При4151 это3d30м женщины пр4899имерно в два раза35df081a чаще, чем му1048жчины, страдают данноcb51й патол9befогией [2, 3]. С возрастом час8f0cто2fedта за35dfбffb0олевания у0291величивается, чему с9a85по56f2собствует малопо56f2движный образf7d1 жизacc5ни, а та1223кже при4443емc51e большег68b1о количества леe234карств [1, 4]. Срbdfbеди при4443чин, при4443водящихf9fd паdb5dциентов к врачу обb7dbщей практики, гастроэнтерологу и проктологу, Х85b6З остае24f2тся на90dd одном изacc5 первых мест, устуac0bпая лишьf263 геморрою [5].

Стоит о386cтметить, чc415то если раньш0863е считалось, чc415то Х85b6З страдают преимущественно по56f2жc148илые люди, то в на90ddстоящее время числ6c63о молодых паdb5dциентов, в т.ч. детей рfb39анне3f33го возраста, зна90ddчительно возр04d1осло и имеет дальн06a0ейшую тенденцию к росa42bту [6, 7]. В64a9месте с те23bcм по56f2слеd200 65 лет час8f0cто2fedта регистрации Х85b6З з51adаметно у0291величивается, до8a20стигая с8e47реди на90ddселения старше 70 лет 10–12% [8].7065 Эти данные согла587eсуются с результатами по56f2п7600уляционного исследо8a20вания, проведенного шведсe4eaкими врачами (рис0482. 1) [9].

В64a9месте с те23bcм изacc5-за35df деликатности пат6d28ологии бa860ольные могd3e8ут до8a20лго не3f33 обращаться за35df м20ddедицинской по56f2мощью, за35dfпускают болеef80знь, злоупо56f2требляют клизacc5мами, с13cbлабительными сebb3редствами, при4443нимая ихf9fd без совета вра25a1ча, борются по56f2дчас не3f33 с при4443чиной, а со следствием то74d7й или3a20 иной ск9942рыто про2fedтекающей пат6d28ологии, в1fe6ызывающей синдром за35dfпо56f23204ра. В связи с э5650тим7af0 очень важной сторо6157ной столь распростране3f33нной пат6d28ологии является массовый не3f33контролируемый при4443емc51e слабa20fительных среb21dдств, по56f2дчас даже люд9776ьми, не3f33 имеющими на90dd то до8a20статочных осно6b8eваний. Подтверждением тому служа8abdт большие за35dfтраты на90ddселения разf7d170deвитых стран на90dd сла5e30бительные препараты с тенденцией к увdc2fеличению данного по56f2каза35dfтеля [10].

Одна90ddко ст7963оит по56f2нимать, чc415то такаяdfff не3f33рациона90ddльна90ddя те416bрапия за35dfпо56f23204ра мож97b0ет не3f33 толfd28ько вызdaaeывать тяжелые осложне3f33ния, в т.ч. и т.н2ff3. лаксативную бол3e66езнь – синдром, характеризacc5ующийся как местными 3cd4ишечными расст4abfройствами), так и общими, связа35dfнными с на90ddрушением водного, элект8ceeролитного и витаминного ба3cb1лансов [11, 12]. При4151 это3d30м безусf5ceловно г4a6dлавной при4443чиной разf7d1вития лак36edсативной боле4c74зни остае24f2тся злоупce68о2fedтребление с13cbлабительными препа541dратами, п558bричем не3f33 всегда в целях разf7d1решения Х85b6З. Стоит о386cтметить, чc415то б36ceольшинство сл9ff6учаев лак2046сатвиной боле4c74зни связа35dfно с при4443мене3f33нием гр0ae5уппы стимулирующихf9fd слабa20fительных срbd30едств гр0ae5уппы аe43bнтрагликозидо8a20в [94b812, 13].

В целом в по56f2п8280уляции можно выделить чеc0adтыре катег68b1ории лиц064f, злоупо56f2требляющихf9fd с13cbлабительными сebb3редствами [13].91d5 Первую групaf0dпу сосf836тавляют пaa22ациенты с расст4abfройствами пищda31евого по56f2ведения (не3f33рвна90ddя булимия и не3f33рвна90ddя анорексия) – это3d30 на90ddиб10eeолее большая групп1337а лиц064f, злоупо56f2требляющихf9fd с13cbлабительными препа541dратами [13,2849 1e5324]. Часть больных данноcb51й катег68b1ории изacc5на90ddчально на90ddчина90ddют при4443нимать сла5e30бительные сebb3редства с целью рd0beазрешить возникший у нихf9fd синдром Х85b6З, в частнbb6bости пaa22ациенты с не3f33рвной анорексией, к0487о2fedторые изacc5-за35df низacc5кого по56f2тре7da3бления пищи и обf699езвоживания часто имc2b1еют проблf80dемы в виде за35dfпо56f2f5c2ров [15]. Одна90ddко б36ceольшинство паdb5dциентов с расст4abfройствами пищda31евого по56f2ведения пр12a0инимают сла5e30бительные сebb3редства, чc415тобы целена90ddправленно вызвать диаe6daрею, мо2fedтивируя это3d30 по56f2п126cыткой изacc5бавиться о2fedт «не3f33нужных» калорий и те23bcм самым снизacc5ить масd703су тела726d [16].

Вторую групaf0dпу сосf836тавляют лиц064fа средне3f33го и по56f2жилого возраста, к0487о2fedторые целена90ddправленно продо8a20лжают длd191ительный при4443емc51e слабa20fительных срbd30едств по56f2слеd200 разf7d1решения за35dfпо56f23204ра. Как праb287вило, это3d30 пaa22ациенты, впервые «стол1812кнувшиеся» с за35dfп52cbором, у ко2fedторых возникает сba0bтрах перед по56f2вторным во3209зникновением симптоматики, за35df счетb3f3 чег68b1о они п584cытаются профилактировать за35dfп52cbор пр9fecодо8a20лжительным курсом тера1050пии с13cbлабительными. При4151 это3d30м мн55daогие пaa22ациенты это74d7й гр0ae5уппы требуют не3f33 тера1050пии с13cbлабительными, а лишьf263 корректировки образа35df081a жизacc5ни, питания, о2fedтменf55aы при4443емc51eа пf65fрепаратов, вызывающихf9fd за35dfп52cbор [13,2849 17].

В третью групaf0dпу входят спо56f2ртсмены, при4443c882нимающие сла5e30бительные в рамкcc0dах по56f2ддержания массыf1e2 тела726d в регламентированных дл5bd4я ихf9fd вида с7722по56f2рта пределах, в частнbb6bости лиц064fаcb62, за35dfнимающиеся бa855оевыми видами с7722по56f2рта [13,2849 18].

И на90ddконе3f33ц, че0b41твертую групaf0dпу представляют лиц064fаcb62, ск9942рыто злоупо56f2требляющие с13cbлабительными сebb3редствами, провоцируя т.н2ff3. искусственно вызванную диаре522fю. Как праb287вило, э5650ти лиц064fа специально им7d4bитируют за35dfболевание [19, 20].

Исследо8a20вания по56f2 выявлению истинной распростране3f33нности лак36edсативной боле4c74зни крайне3f33 за35dfтруднительны ввиду по56f2лиморфности клинической картины и низacc5кой осведо8a20мл92d6енности сп9682ециалистов. В целом в обb7dbщей по56f2п8280уляции злоупce68о2fedтребление с13cbлабительными сebb3редствами до8a20сти19d1гает 4,18% [21]. При4151 это3d30м на90ddиб10eeолее выс574fокий процент злоупо56f2тре7da3бления (18b950–60%) о2fedтмечается у лиц064f с расст4abfройствами пищda31евого по56f2ведения [13,2849 22].dd5c Практически 90% лиц064f, злоупо56f2требляющихf9fd с13cbлабительными сebb3редствами, женщины [12].ca9a У мужчин описываются лишьf263 редкие случаи по56f2до8a20бного злоупо56f2тре7da3бления.

Клиническая картина90dd лак36edсативной боле4c74зни опо56f2средуется рядо8a20м патофизacc5иологическихf9fd компо56f2не3f33нтов, вызывающихf9fd обрef89азование «по56f2рочного» круга (рис0482. 2). В реad70зультате при4443емc51eа слабa20fительных срbd30едств на90ddрушается транспо56f2рт водdd54ы и электролитов по56f2 кишечнику и на90ddчина90ddется хроническая диарея, со8011провождающаяся увеличением по56f2терь водdd54ы, на90ddтрия и калия550c с калом. В целях компенсации по56f2терь водdd54ы и на90ddтрия организacc5м стиму653fлирует с844cекрецию альдо8a20стерона90dd корой на90ddдпо56f2чечников. Одними изacc5 глав953aных органов-мишене3f33й данного гормона90dd являются по56f2чки, где2c89 альдо8a20стерон вызывает у2068силенную реабсорбцию на90ddтрия в дистальных кана90ddльцах с ег68b1о за35dfдержкой в организacc5ме и, сfb14оо2fedтветственно, за35dfдержкой водdd54ы. П13caомимо это3d30го альдо8a20стерон опо56f2средует по56f2вышение экскреции калия550c с мочой, усугу01aaбляя гипо56f2калиемию, вызванную ди7656ареей. Гипо56f2калиемия проявляется на90ddрушением сигна90ddльной трансдукции по56f2 не3f33рвно-мышечным волокна90ddм, чc415то при4443водит к ат8a11онии кишеa716чника («ине3f33ртной кf52dишке»). Пациент опять сталк012dивается с за35dfп52cbором и при4443нимает слабительное – «по56f2рочный» круг за35dfмbf74ыкается [94b812, 13, 23, 24].

Стоит о386cтметить, чc415то п1249ерсистирующая гипо56f2калиемия мож97b0ет вызdaaeывать по56f2вреждение по56f2чечных кана90ddльцев с по56f2терей концеce1fнтрационной спо56f2собности по56f2чек. Эcb6bто в своe980ю о5793чередь мож97b0ет при4443водить к еще б10eeолее зна90ddчительному выведению калия550c с мочой [25, 26].

Все6356 клинические симптомокомплексы лак36edсативной боле4c74зни складываются изacc5 перечисленных механизacc5мов патогене3f33за35df. Более четверти паdb5dциентов испытывают клинические призacc5на90ddки дисбаланса обменных пe9efроцессов (гипо56f2калиемия, гипо56f2на90ddтриемия, по56f2вышение у2a8dровня альдо8a20стерона90dd, на90ddрушение функции по56f2чек) [12].ca9a К основным симb53aптомам о2fedтносятся диарея, тош0dc3но2fedта, рво2fedта и боли8593 в живо2fedте не3f33определенного хараf4b7ктера (боли8593 могd3e8ут носить как по56f2стоянный характер, так и в виде колaa53ик и часто соп11bfровождаются урчанием в к85adишечнике) [11]. Длительное на90ddрушение пe9efроцессов обмена90dd веще8e00ств при4443водит к рf29dазвитию анорексии, снижению массыf1e2 тела726d. Также у паdb5dциентов могd3e8ут о2fedтм935cечаться вздутие живо2fedта, ана90ddльный зуд, не3f33при4443ятный з09b4апах изacc5о рта. К серьезным по56f2слеd200дствиям гипо56f2калиемии о2fedтносятся чувство жаж3e0aды, мышечна90ddя слабость (b372при4443 гипо56f2калиемическом алкалозе), по56f2лиурия, паралитическая кишечна90ddя не3f33проходимость, по56f2чечна90ddя тубулярна90ddя не3f33д744dостаточность и др. [94b812, 13, 27]. Вышa4f3еперечисленные клинические призacc5на90ddки лак36edсативной боле4c74зни суммированы в табл. 1.

При4151 обследо8a20вании па5ef9циента определенное зна90ddчение имc2b1еют ана90ddмне3f33стические данные. Частc2acо в ана90ddмне3f33зе за35dfбffb0олевания имc2b1еются указа35dfния на90dd за35dfстарелый за35dfп52cbор, беруb2acщий на90ddчало еще в юношеские годы. Одна90ddко на90ddдо8a20 по56f2мнить, чc415то бóльшая часть паdb5dциентов старательно скрывают сво4063е при4443страстие к слабиeeeeтельным, по56f2это3d30му, как праb287вило, не3f33обходим б10eeолее ори1225ентированный сбор ана90ddмне3f33за35df [13].91d5

При4151 рент68f0генологическом исc7a0следо8a20вании кишеa716чника с бариевой взвесью у 10–20% паdb5dциентов мож97b0ет обна90ddруживаться т.н2ff3. ката4059ртическая кишка (colon c73aeathartic) [12].ca9a Чаще всегd7fcо это3d30 призacc5на90ddк д744dостаточно длительного хрониae28ческого злоупо56f2тре7da3бления с13cbлабительными препа541dратами. Данн5c60ый рентгенологический феномен характеризacc5уется исчезновением гаустраций в сочетании с изacc5мене3f33ниями структуры слизacc5исто74d7й обол0f8aочки с участками псевд29f4остриктур в восходящей об841fодо8a20чной ки766cшке. На б10eeолее по56f2зднихf9fd стадиях э5650ти изacc5мене3f33ния распространяются на90dd всю толстую к68a2ишку. В по56f2двздо8a20шной ки766cшке мож97b0ет на90ddрушаться гауee21стральный рельеф, стенки ст3bccановятся гладкими, илеоцекальный с2daeфинктер о2fedткрыт. На по56f2слеd200дне3f33й стадии преобладает с2e53ужение в сочетании с резким укорочением кишки97ad139e, чc415то в ряд3755е сл9ff6учаев тре2163бует диффе0e53ренциальной диаг2392ностики с язв3806енным колитом [94b812, 28, 29].

При4151 эндо8a20скопическом исc7a0следо8a20вании у 70% паdb5dциентов, злоупо56f2требляющихf9fd с13cbлабительными препа541dратами гр0ae5уппы аe43bнтрагликозидо8a20в, мож97b0ет обна90ddруживаться псевдо8a20меланоз толсто74d7й кишки97ad (pseudomelanosis co1ed5li) – обратимая буро-черна90ddя пигментация (дисколорация) слизacc5исто74d7й обол0f8aочки толсто74d7й кишки97ad (рис0482. 3) [94b812, 30]. Эcb6bтот п2445роцесс регрессирует через 4–61e612 месяцев по56f2слеd200 о2fedтменf55aы при4443емc51eа вышена90ddзванных мед6e34икаментов [31, 32].

Механизacc5м формирования п4761севдо8a20меланоза35df и роли аe43bнтрагликозидо8a20в в не3f33м до8a20 сихf9fd по56f2р остае24f2тся те23bcмой дл5bd4я диску5ac3ссий. По на90ddиб10eeолее распростране3f33нной гипо56f2тезе антрагликозиды и20c8/или3a20 ихf9fd метаболи8593ты окаec9dзывают по56f2вреждающее действие на90dd органе3f33ллы эпителиоцитов слизacc5исто74d7й обол0f8aочки толсто74d7й кишки97ad. Эпителиоциты гибнут или3a20 по56f2двергаются апо56f2птозу. Клет4737очные «останки» фагоцитируются м3246акрофагами собственной пластинки слизacc5исто74d7й обол0f8aочки толсто74d7й кишки97ad с обрef89азованием в ихf9fd цитоплазме гр7fa2анул липо56f2фусцина90dd – коричне3f33вого пигмента, содержащег68b1о липид7397ные продукты лизacc5осомного перев23a5аривания (рис0482. 4). Впо56f2слеd200дствии макрофаги мигрируют в локальные лимфатические п2bfbути, чc415то и обуae10словливает обратимость п4761севдо8a20меланоза35df толсто74d7й кишки97ad по56f2слеd200 о2fedтменf55aы аe43bнтрагликозидо8a20в [30–35].

Сег68b1одня22a0 предложены не3f33к0487о2fedторые методы лабораторной диаг2392ностики в целях веa90fрификации лак36edсативной боле4c74зни. Такe528, выявление гипо56f2калиемии в сыворо2fedтке крови мож97b0ет играть основопо56f2лагающую ролc6cdь при4443 по56f2становке ди086fагноза35df, особенно дл5bd4я паdb5dциентов с расст4abfройствами пищda31евого по56f2ведения, о2fedтрицающихf9fd злоупce68о2fedтребление с13cbлабительными сebb3редствами [36].

Возможно, прd4f8оведение элект8ceeролитного ана90ddлизacc5а каb07bла, включающег68b1о ана90ddлизacc5 осмe9feолярности, элект8ceeролитного состава, у2a8dровня рН с расчетb3f3ом осмо2fedтического «провала». Осf878молярность кала определяется по56f2 следующей формуле: 2×(8821Na++K+). Осмо2fedтический «провал» расс47caчитывается путе23bcм изacc5мерения разf7d18a4fницы межд5140у по56f2лученной осм9a86олярностью кала и нормаf73bльной осм9a86олярностью кала (290a03f–300 мОсм/кг) [13,2849 375ff5]. У паdb5dциентов, злоупо56f2требляющихf9fd стимулирующими с13cbлабительными препа541dратами (бисакодил, препараты се71dfнны и каскары), осмоe338тический «провал» обычно мене3f33е 30–40 мОсм/кг [38].

Рациона90ddльна90ddя те416bрапия Х85b6З безусf5ceловно до8a20лжна90dd на90ddчина90ddться с корр2e87ектной по56f2становки диаг30baноза35df. В на90ddстоящее время с6a68овершенно очевидно, чc415то одинe8a3 толfd28ько факт о2fedтсут5363ствия ежедне3f33вной дефекации не3f33 мож97b0ет быть2f13 основ426aанием дл5bd4я по56f2становки диаг30baноза35df за35dfпо56f23204ра и на90ddзна90ddчения слабa20fительных среb21dдств, т29c2.к. толfd28ько у 2/3 лиц064f, проживающихf9fd в района90ddх с у1c8cмеренным климатом,29bd на90ddблюдается ежедне3f33вное опо56f2рожне3f33ние кишеa716чника [3].ead8 По на90ddшему мне3f33нию, в клинической практ5340ике дл5bd4я корр2e87ектной по56f2становки диаг30baноза35df «хронический за35dfп52cbор» цел118bесообразf7d1но испо56f2льзовать Римсe1d7кие критерии-IV (2016), к0487о2fedторые по56f2зволяют детализacc5ированно и о7a25бъективно по56f2дходить к по56f2становке диаг30baноза35df каждо8a20му конкретному пaa22ациенту 96efабл. 2) [39, 40].

Терапевтические по56f2дходы к лече294dнию Х85b6З до8a20лжны быть2f13 стадийными. Пациентам реко74caмендуют изacc5менить о2fedтношение к сво4063ему здо8a20ровью, в первую о5793чередь цел118bесообразf7d1но на90ddчать с изacc5мене3f33ния хараf4b7ктера питания, образа35df081a жизacc5ни, увеличения физacc5ическихf9fd на90ddгрузок, следует рекомендо8a20вать упражне3f33ния на90dd ук6a8fрепление мышц тазового и брюшного прессов, «т7aa0ренировка туалета», о2fedтказ о2fedт систе23bcматического упо56f2тре7da3бления слабa20fительных срbd30едств разf7d1дражающег68b1о хараf4b7ктера и клизacc5м, та1223кже важно иметь психf9fdологический комфорт в тf0aaуалете. Рекомендуется увеличение по56f2тре7da3бления жид62a3кости до8a20 1,5c983–2,0 литров в сутк7569и и увеличение в рационе3f33 питания п4705ищевых продуктов, содержащихf9fd большc2e1ое количество п4705ищевых волокd58cон. В том сл4496учае, если у паdb5dциентов имеется хороший тера2467певтический о2fedтвет на90dd вышеп2fbdеречисленные меры, никакие дальне3f33йшие действия могd3e8ут не3f33 по56f2требоваться. Тем не3f33 мене3f33е крайне3f33 важно91f6, чc415тобы пaa22ациент о7a25бъективно контролировал симптоматику и дина90ddмику эффективности те208dкущег68b1о лече0fceния. При4151 не3f33д744dостаточной эффективности диеты не3f33обходимо на90ddзна90ddчение среb21dдств, увеличивающихf9fd объем кишечного соде445aржимого за35df счетb3f3 п4705ищевых волокон (псиллиум, мукоad96фальк), или3a20 переход к пребио2fedтикам и одн1017овременно сebb3редствам, по56f2вышающим осмо2fedтическое давление, – преп3675аратам лакт040fулозы [4, 5, 41–44].

Развитие лак36edсативной боле4c74зни тре2163бует комплексного по56f2дхода к тера1050пии па5ef9циента. Н2035еобходимо изacc5менить о2fedтношение па5ef9циента к слабительным сebb3редствам. Зачастую бa860ольные нужf900даются в по56f2мощи психf9fdо2fedтерапевта, по56f2зволяющег68b1о убедить па5ef9циента в том,29bd чc415то на90ddибольшая опасность происc1b9текает о2fedт при4443емc51eа слабa20fительных, а не3f33 о2fedт за35dfпо56f23204ра [94b812, 13].

Для в1b72осстановления нормаf73bльной функции кишеa716чника не3f33обходимы базовые м63fbеропри4443ятия по56f2 изacc5мене3f33нию образа35df081a жизacc5ни и хараf4b7ктера питания, описанные выше.

Отдельным этапо56f2м не3f33обходима сво4063евременна90ddя и адекватна90ddя диагностика и коррекция элек3bc2тролитных на90ddрушений, ввиду того чc415то К+ и Na+ служа8abdт константо74d7й жест14f0кой регуляции. Невоспо56f2лне3f33ние элек3bc2тролитных на90ddрушений будет спо56f2собствовать сохране3f33нию или3a20 пр902eогрессированию клинической симптоматики [11–13].

Большому числу паdb5dциентов не3f33обходимо временно продо8a20лжить леч90faение с13cbлабительными препа541dратами изacc5-за35df существующей психf9fdологической за35dfвисed59имости и сохраняющихf9fdся призacc5на90ddков толстокишечной интоксикации, а та1223кже в сл9ff6учае при4443емc51eа пf65fрепаратов, спо56f2собствующихf9fd рf29dазвитию за35dfпо56f23204ра (не3f33йролептики, антидепрессанты). На это3d30м этапе не3f33обходимо по56f2до8a20брать альтерна90ddтивный препарат дл5bd4я лече0fceния Х85b6З, обеспc3f0ечив по56f2степенный переход на90dd не3f33го. Естественно, предпо56f2чтение до8a20лжно о2fedтдаваться преп3675аратам с хорошей до8a20каза35dfтельной базой и безоc645пасностью, в частнbb6bости ла08f1ктулозе [12].ca9a

Механизacc5м действия лакт040fулозы ос34d3нован на90dd ее распа3fd9де по56f2д влиянием лактатпродуцирующихf9fd бактерий толсто74d7й кишки97ad на90dd органические кисло2fedты, обладающие низacc5кой мо5fc6лекулярной массой (молочную, ук9abbсусную, масляную и п5315ропионовую). В реad70зультате возни4525кает, с одной с6306тороны, по56f2дкисление соде445aржимого кишеa716чника, с другой – по56f2вышение осмо2fedтического да3b44вления в толсто74d7й ки766cшке, за35dfдержка водdd54ы и увеличение объема соде445aржимого.

При4151мене3f33ние лакт040fулозы ос34d3новано на90dd том,29bd чc415то в норbad8ме на90dd главные физacc5иологические механизacc5мы, к0487о2fedторые обеспc3f0ечивают деятельность желудо8a20чно-кишечного тра825dкта, ег68b1о мо2fedторную ак934bтивность, влияет не3f33 толfd28ько характер при4443нимаемой пиa523щи. Большое зна90ddчение в по56f2ддержании кишечного транcbe8зита имc2b1еют веще8e00ства, о18c7бразf7d1ующиеся в п2445роцессе пищ159dеварения (пищевые волокна90dd, жир3619ы, желчные кисло2fedты, веще8e00ства, о18c7бразf7d1ующиеся в реad70зультате фермe859ентации, газы), а та1223кже состояние б2720актериальной флоры толсто74d7й кишки97ad – соо2fedтношение межд5140у амилоea85литической и про2fedтеолитической микрофлорой, рН среды.

На сег09cfодня22a0шний день изacc5вестно, чc415то амилолитическая (сахаролитическая) кишечна90ddя микрофлора (бифидо8a20- и лактобактерии, Streptococcus faec44abalis и др.),b9f9 гидролизacc5ирующие не3f33перевариваемые в тонк13c5ой ки766cшке углеводdd54ы (по56f2лисахариды п4705ищевых волокон, резис5f1fтентные формы крахмала, не3f33перевариваемые олигосахариды и др.),b9f9 играет зна90ddчительную по56f2ложительную ролc6cdь в о36c0существлении транcbe8зита кишечного соде445aржимого. Эcb6bто до8a20сти19d1гается за35df счетb3f3 образf7d1ования в п2445роцессе микробной фермe859ентации амилоea85литической флорой не3f33всасываемых п4705ищевых субстратов, коро2fedткоцепо56f2чечных карбоновых кисло2fedт алифа8f69тического ряда. Данные кисло2fedты обладают уникальным многокомпо56f2не3f33нтным действием:

а) снижают рН соде445aржимого толсто74d7й кишки97ad (в т.ч. угне3f33тая про2fedтеолитическую микр091aофлору, за35dfщелачивающую кише59b9чный субстрат), чc415то стиму653fлирует кишечную мо2fedторику;
б) увелиd44bчивают объем за35df счетb3f3 по56f2вышения осмо2fedтического да3b44вления (в 4 раза35df081a) и за35dfдержки жид62a3кости в содержимом кишки97ad (само по56f2 себе14ed при4443сутствие в калb6b3е водdd54ы на90dd уровне3f33 50% и б10eeолее обеспc3f0ечивает беспрепятственное ег68b1о продвижение по56f2 кишечнику);
в) обеспc3f0ечивают эпителий толсто74d7й кишки97ad эне3f33ргией дл5bd4я функционирования и регене3f33рации.

Лактулоза35df, явлcbecяясь срbd30едством, обладающим у1c8cмеренным осмо2fedтическим действием, огран9e5bичивающим всасывание водdd54ы в толсто74d7й ки766cшке, у0291величивает объем кишечного соде445aржимого. Одновременно лактулоза35df благо594dпри4443ятно влияет на90dd микр091aофлору в качестве пребио2fedтика – сebb3редства, обладающег68b1о действием по56f2до8a20бно не3f33перевариваемым ингредиентам пищи, изacc5бирательно стимулирующим рост и метаболи8593ческую активность амилоea85литической микрофлоры толсто74d7й кишки97ad. Про2fedтеолитическая флора, сfb14оо2fedтветственно, угне3f33тается. Увеличение биомассыf1e2 бактерий та1223кже с9a85по56f2собствует росa42bту объема соде445aржимого кишки97ad и с878fтимуляции перистальтики.

Особо ценно то, чc415то при4443мене3f33ние лакт040fулозы безоп149eасно дл5bd4я по56f2ддержания н00a3ормального ст0714ула на90dd длd191ительный срок. Важно, чc415то при4443мене3f33ние препарата лакт040fулозы возможно в о2fedтношении грудных детей с первых дне3f33й жизacc5ни, а та1223кже беремce9aенных и кормящихf9fd женщин.

Если пaa22ациент длительно при4443нимал стиed73мулянтные сла5e30бительные и у не3f33го при4443сутствуют призacc5на90ddки разf7d1вития лак36edсативной боле4c74зни, одним изacc5 ваc935риантов выведения больного изacc5 данного патологического со992dстояния является схема, предложенна90ddя G. Creytens 96efабл. 3) и усп07e2ешно апробированна90ddя на90dd 50 больных, длительно злоупо56f2треблявшихf9fd стимулянтными с13cbлабительными. Схемdbbeа предпо56f2лагает по56f2этапную о2fedтмену стимулянтного слабительного и перевод па5ef9циента на90dd препарат лакт040fулозы. Все6356 леч90faение предложено ра817aзбить на90dd чеc0adтыре пери2c02ода, каждый продо8a20лжительностью 2 не3f33дели. В тече9329ние первого периоf5ebда пaa22ациенты пр12a0инимают сла5e30бительные препа4df0раты, к0487о2fedторые ране3f33е испо56f2льзовались больными без какихf9fd-либо изacc5мене3f33ний тера1050пии. В тече9329ние второго периоf5ebда по56f2ловина90dd до8a20зы обfa87ычного препарата за35dfменяется на90dd 30 мл92d6 лакт040fулозы. В тече9329ние третьег68b1о периоf5ebда обычные сла5e30бительные сebb3редства по56f2лностью за35dfменяются на90dd 60 мл92d6 лакт040fулозы, и в тече9329ние четв50cdертого периоf5ebда до8a20за35df лакт040fулозы сниж754aается вдвое – до8a20 30 мл92d6 [12].ca9a

Ана90ddлизacc5 ре97ecзультатов лече0fceния Х85b6З по56f2 предложенной схеме проf36dдемонстрировал хороший эффект. Такe528, к концу четв50cdертого этапа лече0fceния час8f0cто2fedта ст0714ула за35df 14 дне3f33й составила 9,8 раза35df081a (1 разf7d1 в 1,4 дня22a0 или3a20 4,8 раза35df081a в не3f33делю), чc415то с м20ddедицинской т995cочки зрения является впо56f2лне3f33 удо8a20влетворительным по56f2каза35dfтелем, при4443 это3d30м оформл92d6енный ст0714ул о2fedтмечен у 75,5bd38% паdb5dциентов. Полностью бf718ыл купирован абдо8a20мина90ddльный боле0930вой синдром, в 70% сл9ff6учаев купирована90dd спаст9ce5ичность толсто74d7й кишки97ad139e, по56f2лностью исчезла о2fedтечность и зна90ddчительно уменьшилось слизacc5еобрef89азование, у 40% обследо8a20ванных паdb5dциентов улучшилась функц039dия по56f2чек, у всехbae7 больных нормализacc5овался уро46eaвень калия550c в п2022лазме, увеличилась масса тела726d. Возврата к прежнba61им преп3675аратам не3f33 на90ddблюдалось [12].ca9a

Таким образf7d1ом, проблема лак36edсативной боле4c74зни во мноb1b0гом определяется массовым не3f33контролируемым при4443емc51eом слабa20fительных пf65fрепаратов, чc415то в своe980ю о5793чередь опо56f2средуется низacc5кой м20ddедицинской грамо2fedтностью на90ddселения, обширным до8a20ступо56f2м безре16cdцептурных слабa20fительных препаратов в аптеках и в65cdысокой маркетинговой активностью фармакологическихf9fd компаний в это3d30м сегменте рынка. Инфо63ccрмированность специалистов о клиническихf9fd, биохимическихf9fd, рентгенологическихf9fd, эндо8a20скопическихf9fd и патологоана90ddтомическихf9fd ха9c9eрактеристиках лак36edсативной боле4c74зни мож97b0ет спо56f2собствовать ее б10eeолее ранне3f33й диагностике и, следо8a20вательно, сво4063евременному и адекватному лече294dнию.

Список литературы

1. Leung L., Riutta T., Kotecha J., Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J. Am. Board Fam. Med. 2011;24(4):436–51.

2. Mugie S.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011;25(1):3–18.

3. Руководство по внутренней медицине / Под ред. Г.П. Арутюнова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского. М., 2015.

4. Kurniawan I., Simadibrata M. Management of chronic constipation in the elderly. Acta Med. Indones. 2011;43(3):195–205.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Мед. вестн. МВД. 2012;LIX(4):42–5.

6. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2004;3(5):2–7.

7. Auth M.K., Vora R., Farrelly P., Baillie C. Childhood constipation. BMJ. 2012;345:e7309.

8. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:750–59.

9. Walter S., Hallbook O., Gotthard R., Bergmark M., Sjodahl R. A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence and constipation. Scand. J. Gastroenterol. 2002;37:911–16.

10. Dennison C., Prasad M., Lloyd A., Bhattacharyya S.K., Dhawan R., Coyne K. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics. 2005;23:461–76.

11. Маев И., Андреев Д., Дичева Д., Гуртовенко И. Риск длительного применения слабительных препаратов. Врач. 2014;1:26–30.

12. Creytens G. Le Lactulose dans le traitement de la constipation chronique et labus des laxatives. Ars médici. 1980;35:737–57.

13. Roerig J.L., Steffen K.J., Mitchell J.E., Zunker C. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. Drugs. 2010;70(12):1487–503.

14. Tozzi F., Thornton L.M., Mitchell J.E., et al., on behalf of the Price Foundation Collaborative Group. Features associated with laxative abuse in individuals with eating disorders. Psychosom. Med. 2006;68:470–77.

15. Vanin J.R., Saylor K.E. Laxative abuse: a hazardous habit for weight control. J. Am. Coll. Health. 1989;37:227–30.

16. Pomeroy C., Mitchell J.E., Roerig J., et al. Medical complications of psychiatric illness. Washington, DC: Am. Psychiatric Publishing, Inc. 2002. P. 35–74.

17. Baker E.H., Sandle G.I. Complications of laxative abuse. Ann. Rev. Med. 1996;47:127–34.

18. Marquart L.F., Sobal J. Weight loss beliefs, practices and support systems for high school wrestlers. J. Adolesc. Health. 1994;15:410–15.

19. Shelton J.H., Santa Ana C.A., Thompson D.R., Emmett M., Fordtran J.S. Factitious diarrhea induced by stimulant laxatives: accuracy of diagnosis by a clinical reference laboratory using thin layer chromatography. Clin. Chem. 2007;53:85–90.

20. Keswani R.J., Sauk J., Kane S.V. Factitious diarrhea masquerading as refractory celiac disease. South Med. J. 2006;99:293–95.

21. Neims D.M., McNeill J., Giles T.R., Todd F. Incidence of laxative abuse in community and bulimic populations: a descriptive review. Int. J. Eat. Disord. 1995;17:211–28.

22. Steffen K.J., Mitchell J.E., Roerig J.L. The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinician’s guide to ipecac and laxatives. Int. J. Eat. Disord. 2007;40:360–68.

23. Kokot F., Hyla-Klekot L. Drug-induced abnormalities of potassium metabolism. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008;118(7–8):431–34.

24. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon? J. Clin. Gastroenterol. 2003;36:386–89.

25. Wright L.F., DuVal Jr.J.W. Renal injury associated with laxative abuse. South Med. J. 1987;80:1304–306.

26. Vanderperren B., Rizzo M., Angenot L., Haufroid V., Jadoul M., Hantson P. Acute liver failure with renal impairment related to the abuse of senna anthraquinone glycosides. Ann. Pharmacother. 2005;39:1353–57.

27. Slugg P.H., Carey W.D. Clinical features and follow-up of surreptitious laxative users. Cleveland Clin. Q. 1984;51:167–71.

28. Urso F.P., Urso M.J., Lee C.H. The cathartic colon: pathological findings and radiological/pathological correlation. Radiology. 1975;116(3):557–59.

29. Campbell W.L. Cathartic colon. Reversibility of roentgen changes. Dis. Colon. Rectum. 1983;26(7):445–48.

30. Freeman H.J. Melanosis in the small and large intestine. World J. Gastroenterol. 2008;14(27):4296–99.

31. Kostela E., Kulju T., Collan Y. Melanosis coli, prevalence, distribution and histological features in 200 consecutiveautopsies at Kuopio University Central Hospital. Dis. Colon. Rectum. 1989;32(3):235–39.

32. Ahasan H.N., Khan A.I., Mahbub H., et al. Melanosis Coli - An Atypical Presentation. J. Med. 2010;11(2):183–85.

33. Walker N.I., Bennett R.E., Axelsen R.A.: Melanosis coli. A consequence of anthraquinone induced apoptosis of colonic epithelial cells. Am. J. Pathol. 1988;131(3):465–66.

34. Müller-Lissner S. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of constipation. Dtsch. Arztebl. Int. 2009;106(25):424–31.

35. Harris A., Buchanan G.N. Melanosis coli is reversible. Colorectal. Dis. 2009;11:788–89.

36. Greenfeld D., Mickley D., Quinlan D.M., Roloff P. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am. J. Psychiatry. 1995;152:60–3.

37. Duncan A. Screening for surreptitious laxative abuse. Ann. Clin. Biochem. 2000;37:1–8.

38. Phillips S., Donaldson L., Geisler K., Pera A., Kochar R. Stool composition in factitial diarrhea: a 6-year experience with stool analysis. Ann. Intern. Med. 1995;123(2):97–100.

39. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150:1393–407.

40. Wald A. Chronic constipation: advances in management. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(1):4–10.

41. Маев И., Дичева Д., Андреев Д. Новые возможности в лечении хронического запора. Врач. 2012;3:45–8.

42. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Современный алгоритм ведения пациентов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологических препаратов. Фарматека. 2012;13:37–43.

43. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2003;32:659–83.

44. Pare P. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: suggestions for a general practitioner. Can. J. Gastroenterol. 2011;25(Suppl. B):36–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также