Лапароскопическая буккальная пластика проксимального 
отдела мочеточника

Введение. При протяженных сужениях мочеточника выполняют пластику сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, которые являются технически сложными. При рецидивных сужениях пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника альтернативой может быть замещение лоскутом из слизистой щеки.
Цель исследования: изучить результаты лапароскопической пластики ПУС и проксимального отдела мочеточника лоскутом из слизистой щеки.
Материалы и методы. Лапароскопическая пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника лоскутом слизистой щеки выполнена 10 больным, из них 7 мужчин. Средний возраст прооперированных составил 43,5 года. Причиной сужения у 6 больных была ранее выполненная пиелопластика, у 3 – контакная уретеролитотрипсия камня верхней трети, у 1 – травма мочеточника при лапароскопическом иссечениии кисты почки. Три пациента госпитализированы в стационар с нефростомическим дренажем, семь – со стентом. Лапароскопическим доступом выделяли суженный участок мочеточника, рассекали его на протяжении, антеградно устанавливали стент и замещали лоскутом слизистой щеки по методике onlay.
Результаты. Все больные оперированы лапароскопическим доступом. Интраоперационных осложнений не было. Длительность операций колебалась от 170 до 340 мин. Случаев подтекания мочи по дренажу не было. Лихорадка до 38,0°С наблюдалась у одного пациента без нефростомического дренажа (I степень по Клавьену). На экскреторных урограммах и компьютерной томограмме участок мочеточника, замещенный буккальным лоскутом, широкий и хорошо проходим. У пациентов со стриктурами ПУС в динамике наблюдалось уменьшение размеров чашечек и лоханки. Клинически все операции были успешными, так как удалось избавить пациентов от нефростомического дренажа и симптомов обструкции верхних мочевыводящих путей.
Заключение. Буккальная уретеропластика может быть методом выбора больных с протяженными сужениями проксимального отдела мочеточника. Она сравнительно несложная, так как не требует широкой мобилизации мочеточника и предусматривает возможность выкраивания лоскута из слизистой щеки нужной длины.

Введение. Протяженные стриктуры мочеточников остаются сложной проблемой современной урологии. Основным методом их лечения являются различные реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях (ВМП), выбор которых в основном зависит от локализации и длины суженного участка [1, 2]. При стриктурах тазового отдела мочеточника применяются апробированные на достаточном клиническом материале операции Боари или psoas-hitch. В редких случаях по показаниям выполняется замещение мочеточника червеобразным отростком или сегментом подвздошной кишки [1, 3]. Иная ситуация наблюдается при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника, когда не представляется возможным выполнять резекцию с анастомозом «конец в конец». При сужениях данной локализации можно использовать реконфигурированный (операция Yаng–Monti) или тубулярный сегмент тонкой кишки, уретерокаликоанастомоз по Нейверту или аутотрансплантацию почки [1, 3–7]. Замещение мочеточника подвздошной кишкой – технически сложное вмешательство с высоким процентом осложнений, связанных с резекцией кишки, формированием межкишечного анастомоза и послеоперационными метаболическими изменениями. Выполнение анастомоза мочеточника с недостаточно расширенной нижней чашечкой и «толстой» паренхимой также может быть непростым и малоэффективным. Аутотрансплантация почки является сложным хирургическим вмешательством, ассоциированным с различными сосудистыми и урологическими осложнениями. Кроме того, эти операции, в отличие от реконструктивных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, выполняются реже из-за сравнительно небольшого количества сужений проксимального участка мочеточника.

В связи с этим продолжается поиск новых технических решений. Одним из них является замещение дефекта проксимального участка мочеточника лоскутом из слизистой щеки. Данная методика хорошо зарекомендовала себя в реконструктивной хирургии стриктур уретры, и в литературе достаточно публикаций об удовлетворительных результатах этих операций [8–10]. Экспериментальные работы по замещению мочеточника буккальным графтом с хорошими результатами проводились еще в 1980-х гг. [11, 12]. Однако интерес практикующих урологов к этой методике вернулся в последнее десятилетие. В литературе имеются публикации о результатах пластики мочеточника буккальным лоскутом, выполненной открытым и робот-ассистированным доступами [13–19]. В основном в них приведены данные небольших серий пациентов или единичные наблюдения. Лапароскопическая буккальная уретеропластика выполнена только одному пациенту [20].

Цель исследования: изучить результаты лапароскопической пластики ПУС и проксимального отдела мочеточника лоскутом из слизистой щеки.

Материалы и методы. В Центре урологии Мариинской больницы лапароскопическая пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника буккальным лоскутом выполнена 10 больным, из них 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 43,5 (24–67) года.

В 6 наблюдениях стриктура развилась после открытой или лапароскопической пиелопластики, в 3 – после контактной уретеролитотрипсии по поводу крупного камня верхней трети, в 1 – после лапароскопического иссечения кисты почки, осложнившегося травмой мочевых путей и затеком. Трое больных были госпитализированы в стационар с нефростомическим дренажем, семь – со стентом. У одного пациента после пиелопластики слева наряду с нефростомой был забрюшинный дренаж, установленный в связи с паранефральным затеком. Всем больным на предоперационном этапе выполняли ультразвуковое исследование почек, компьютерную томографию брюшной полости, антеградную пиелографию при наличии нефростомы и ретроградную уретерографию. Для уточнения функции пораженной почки проводилась динамическая сцинтиграфия. Сведения о пациентах представлены в таблице.

Всем больным выполнена лапароскопическая пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника лоскутом из слизистой щеки. Операцию выполняли в положении на боку. Использовали 4 трокара, первый из которых устанавливали в подвздошной области по Хансону. После инсуфляции брюшной полости до 12 мм рт.ст. проводили еще три троакара: два по 6 мм по подключичной линии в подвздошной области и ниже реберной дуги, один 6 мм по задней аксиллярной линии. Далее мобилизовали толстую кишку и отводили ее медиально. С иссечением рубцовых тканей в забрюшинном пространстве идентифицировали мочеточник на протяжении верхней трети. Максимально сохраняя неизмененные ткани, выделяли мочеточник выше и ниже сужения. При стрикт...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Ж.П. Авазханов