Лапароскопическая резекция почки при опухолях R.E.N.A.L.10 и больше

Цель: оценить эффективность и безопасность лапароскопической резекции почки при ее новообразованиях с нефрометрическим индексом R.E.N.A.L.10 и выше.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное сплошное исследование результатов лечения 109 пациентов, подвергшихся лапароскопической резекции почки. Группа исследования сформирована из 40 больных опухолями со значением R.E.N.A.L.≥10, остальные составили группу сравнения (R.E.N.A.L.≤9). Видео, описывающее технику операции, доступно по ссылке: https://youtu.be/1254WSFMxJ0. Оценивали частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, объем кровопотери и сроки ишемии, продолжительность операции и стационарного лечения больных.
Результаты. Летальности, конверсий доступа и трансформаций в нефрэктомию удалось избежать во всех наблюдениях. Положительных хирургических краев не было. Резекция почки при опухолях R.E.N.A.L.≥10 сопровождалась большей продолжительностью операции (170 [130; 210] против 130 [100; 180] мин; p=0,001) и тепловой ишемии (20,1±5,7 против 15,9±4,5 мин; p=0,002), при бóльшем объеме кровопотери (250 [162,5; 337] против 200 [150; 300] мл; p=0,028). Ни по каким другим критериям сравнения статистически значимых различий получено не было. Частота интра- и послеоперационных осложнений в группах достоверно не различалась, в целом составив 3,7%. При сроках наблюдения за больными от 6 мес. до 5 лет индекс резектабельности не повлиял на онкологические результаты.
Выводы. Настоящее исследование продемонстрировало эффективность и безопасность лапароскопической резекции, в том числе и при «сложных» опухолях R.E.N.A.L.≥10.

Введение. С момента первого упоминания в 1890 г. резекция почки эволюционировала из «операции отчаянья» в «операцию выбора» [1]. Еще недавно это вмешательство было вынужденной мерой при билатеральном опухолевом поражении или для больных с единственно функционирующей почкой. Случаи работающей, но скомпрометированной контралатеральной почки, равно как и сопутствующая патология, грозящая утратой ее функции в будущем (например, сахарный диабет), расценивались как относительные показания к операции. При здоровой противоположной почке резекция предполагалась лишь в избирательных, элективных, случаях [2, 3]. Сегодня органосберегающие технологии приоритетны, все чаще применяются, а их эффективность и безопасность подтверждены многочисленными исследованиями [4, 5]. Современные клинические рекомендации предусматривают возможность сохранения органа в случае резектабельности опухоли [6]. Однако это понятие весьма субъективно, ведь каждый хирург воспринимает трудности ее удаления по-своему и в рамках своих возможностей. Одно дело – экстракортикальное образование передней поверхности нижнего сегмента почки и совсем другое – полностью эндофитное или интрасинусное. Принципы доказательной медицины требуют объективизации получаемых данных для корректности интерпретации и сравнения по учетным признакам в сопоставимых группах [7]. Подобный подход был реализован в номограмме «R.E.N.A.L.», где на основании радиологических анатомических особенностей (в зависимости от размера, характера роста, взаимоотношений с чашечно-лоханочной системой, синусом почки и ее магистральными сосудами) опухоли присваивается определенное число баллов. Их сумма, в шкале от 4 до 12, определяет как непосредственно резектабельность, так и периоперационные риски. При нефрометрическом индексе R.E.N.A.L. >9 хирург получает индульгенцию на нефрэктомию, ибо резекция в таких случаях считается трудновыполнимым вмешательством, сопряженным с высокой риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений [8, 9]. Сообщения о лапароскопических резекциях при таких образованиях носят эксклюзивный характер и, как правило, освещают лишь отдельные случаи из практики. Обзор литературы показывает, что чаще всего эти редкие операции выполняются открыто или с роботической ассистенцией [9, 10].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность лапароскопической резекции почки при сóлидных образованиях ее паренхимы с нефрометрическим индексом R.E.N.A.L. 10 и выше.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование посредством сплошной выборки. Критерии включения: все пациенты с опухолями почки, подвергшиеся лапароскопической резекции в урологическом отделении ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” г. Нижний Новгород» с января 2015 по январь 2020 г. Критерии исключения: билатеральные или мультифокальные образования; резекция единственной или единственно функционирующей, а также подковообразной почки; одновременное ипсилатеральное сочетание парциальной нефрэктомии с пиелолитотомией. Каких-либо ограничений не устанавливали. Группу исследования («R.E.N.A.L.10+») составили пациенты с новообразованиями R.E.N.A.L.≥10, группу сравнения («R.E.N.A.L.≤9») – все остальные пациенты.

Критериям включения соответствовали 109 больных, из которых 45 (41,3%) женщин. Средний индекс массы тела (ИМТ) в сводной когорте составил 29,5±4,4 кг/м2, возраст – 54,6±11,5 (от 23 до 78) лет, размер образования в максимальном измерении – 43 [33; 52] мм. Опухоли левой почки иссечены у 61 (56%) пациента, причем у 30 (49,18%) из них трансмезентериально. Резекция в условиях тепловой ишемии выполнена 78 (71,56%) раз, без нее – 25 (22,94%).

В отношении оставшихся шестерых использован сегментарный вариант (5,5%). Общая характеристика групп исследования и сравнения приведена в табл. 1.

Группа исследования «R.E.N.A.L.10+» сформирована из 40 пациентов в возрасте 53,1±11,9 года (см. табл. 1). Медиана размера опухоли в максимальном измерении составила 50 [43; 60,3] мм. Семеро (17,5%) человек оперированы в условиях нулевой ишемии. Регионарная лимфаденэктомия реализована в 30% случаев. Симультанные операции (аллопластика при паховых и вентральных грыжах, холецистэктомия, резекция печени, иссечение кист придатков матки и миомэктомия) предприняты в отношении каждого пятого. Группу сравнения «R.E.N.A.L.≤9» составили 69 человек, сопоставимых с группой исследования по основным характеристикам (см. табл. 1), за исключением трех. Так, в группе «R.E.N.A.L.10+» размер опухоли был достоверно больше, лимфодиссекция выполнялась чаще и более половины больных опухолями левой почки оперированы с использованием трансмезентериального д...

А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов, Ф.А. Севрюков