Урология №1 / 2019
Лапароскопическая резекция почки с опухолью под контролем УЗИ
СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия
Введение. Выбор тактики хирургического лечения интрапаренхиматозных (эндофитных) опухолей почки зависит от результатов предоперационного определения локализации и размеров злокачественных новообразований, степени их инвазии в прилежащие ткани и особенностей кровоснабжения. Интраоперационное УЗИ в сочетании с 3D-реконструкцией данных КТ в полной мере обеспечивает получение этих сведений. Целью данной работы стало сравнение результатов лапароскопически-ассистированного экстракорпорального удаления новообразования ренальной паренхимы и эндовидеохирургической резекции опухоли (визуализационные системы формата Full HD, 3D Full HD и 4К), выполненной под интраоперационным ультразвуковым контролем.
Материалы и методы. В исследование были включены 77 пациентов в возрасте 43–75 лет с интрапаренхиматозными новообразованиями почечной ткани, которым показана резекция почки –
экстракорпоральная или лапароскопическая с интраоперационным УЗ-контролем пораженного органа. Оценивали частоту выявления положительного хирургического края, частоту ранних послеоперационных кровотечений, развития или усугубления почечной недостаточности, формирования стриктур мочепузырно-мочеточниковых анастомозов.
Результаты. Частота возникновения в раннем послеоперационном периоде кровотечений и хронической почечной недостаточности, встречаемость гистологически подтвержденного положительного хирургического края у лиц, перенесших экстракорпоральную резекцию почки с последующей аутотрансплантацией оперированного органа, равнялись 23,1%, 13,4 и 13,4% соответственно. В группе, где использовалась лапароскопическая резекция пораженной почки, отмеченные осложнения развивались в 12%, 16,7 и 8,3% случаев. От лиц, при лечении которых применяли РП под интраоперационным ультразвуковом контролем и систему визуализации в формате 3D, Full HD или 4К в комплексе с ИОУЗИ случаев, получены наилучшие оценки.
Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) – наиболее распространенная форма злокачественных новообразований ренальной ткани [1]. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, в структуре опухолевых заболеваний паренхимы почки на долю ПКР приходится 2–3% всех видов рака с наибольшей встречаемостью в западных странах [2, 3]. По данным P. Lindblad, опубликованным в 2004 г., в мире встречаемость впервые выявленного ПКР повышается ежегодно в среднем на 2% [4].
В России частота таких случаев за период с 2005 по 2015 г. с каждым годом увеличивалась на 3,97%, при этом у 30–40% заболевших ПКР стал причиной смерти. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2015 г. число впервые выявленных злокачественных новообразований почки в России составило 15,6 на 100 тыс. населения, в 2016 г. – 16,3, увеличившись на 4,48%. Смертность за тот период выросла на 3,44% [5].
В европейских странах и США в 2012 г. ПКР был впервые диагностирован у 84,4 тыс. человек, для 34,7 тыс. из них болезнь закончилась летальным исходом [6, 7].
Согласно существующим мировым стандартам, тактика лечения опухолей почки зависит от их размеров и распространенности процесса [8]. Исключением служит тубулярная карцинома почки, которая во всех случаях требует скорейшего проведения радикальной нефрэктомии в связи с быстрым метастазированием. Методы органосохраняющей резекции почки (РП) применяются в случаях развития ПКР в единственной функционирующей почке при наличии данных о вероятной в дальнейшем функциональной недостаточности имеющегося парного органа, при стадии опухолевого роста Т1-2N0M0 [9 10, 11]. Иссечение новообразования в пределах здоровых тканей при ПКР позволяет максимально сохранять функциональный объем ренальной паренхимы [12–15], обеспечивать отрицательный хирургический край и отсутствие послеоперационных урологических осложнений [16].
Органосохраняющее удаление новообразования в пределах здоровых тканей представляет сложности при интрапаренхиматозном (эндофитном) варианте роста опухоли в ткани почки, встречающемся примерно в 10–20% случаев ПКР [17].
Dong Soo Park et al. [22] наблюдали 434 пациента с эндофитной формой ПКР. Из них 220 человек перенесли открытую радикальную нефрэктомию (РНЭ), 214 – открытую резекцию пораженной части органа в условиях холодовой ишемии, средняя продолжительность которой составила в среднем 44,5 мин. Согласно представленным данным, после РП уровень почечной функции был более высоким, нежели таковой после РНЭ. Авторы также отметили, что иссечение эндофитных опухолей связано с большей вероятностью развития осложнений по сравнению с результатами операций при экзофитном варианте расположения новообразований [18– 20].
Еще А. С. Переверзев в своих работах, датированных 1997 г., указывал, что онкологические результаты РП аналогичны таковым при РНЭ [21]. Одновременно РП служит фактором риска формирования почечной недостаточности после операции ввиду необходимости интраоперационной ишемизации органа и ишемически-реперфузионной альтерации нефроцитов-эффекторов. Степень риска развития осложнений значительно возрастает при иссечении новообразований, визуально не определяющихся на поверхности органа, что затрудняет интраоперационную идентификацию опухоли [22–25].
Обеспокоенность по поводу риска неадекватной оценки анатомо-топографических особенностей подлежащего удалению эндофитного образования, степени его резектабельности, а также повышенной вероятности развития осложнений, по-видимому, служит причиной того, что при хирургическом лечении пациентов с эндофитным ПКР стадий Т1–Т2 довольно часто применяется радикальная нефрэктомия. Тем не менее резекция почечной паренхимы при эндофитном характере роста в стадии Т1 в настоящее время используется все чаще и чаще [26, 27].
P. Zapala et al...
