Лапароскопическая сегментарная уретерэктомия с заместительной кишечной пластикой при уротелиальной карциноме мочеточника

Резекция мочеточника при уротелиальной карциноме, локализованной в средней его трети, является операцией выбора в случаях опухолей низкого онкологического риска. Однако широкое иссечение в пределах здоровых тканей ставит под сомнение возможность адекватного сопоставления концов мочеточника, а неполноценная резекция грозит онкологическим прогрессированием. В настоящей работе описан первый опыт лапароскопической сегментарной уретерэктомии с заместительной кишечной пластикой мочеточника при уротелиальной карциноме средней его трети. При этом короткий нереконфигурированный фрагмент тонкой кишки был использован в качестве вставки между дистальным и проксимальным концами мочеточника, резецированного с запасом. Продолжительность вмешательства составила 230 мин при кровопотере менее 100 мл. Осложнений не было. Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного – 7 койко-дней. При контрольном обследовании через 12 мес. признаков прогрессирования заболевания нет, функция почек сохранена, своевременна и адекватна. Предложенный способ может рассматриваться в качестве альтернативного метода лечения тщательно отобранных больных.

Согласно данным Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), по своей распространенности уротелиальные карциномы (УК) занимают четвертое место среди всех злокачественных новообразований [1]. Порядка 95% случаев УК приходится на мочевой пузырь [2]. Образования мочеточника встречаются в 2 раза реже, чем чашечек и лоханки почки, причем в 17% наблюдений они сочетаются с поражением мочевого пузыря [3]. Таким образом, изолированная УК мочеточника – чрезвычайно редкая патология. Предполагаемый ежегодный прирост заболеваемости УК не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения стран Запада [4].

Стандартом лечения уротелиального рака мочеточника пациентов с нормальной функцией контралатеральной почки остается радикальная нефроуретерэктомия с резекцией той части мочевого пузыря, что содержит устье [1]. Однако подобное вмешательство сопряжено с риском гибели больных не столько от онкологии, сколько от кардиоваскулярных осложнений, ассоциированных с прогрессирующей почечной недостаточностью [5]. Более того, около половины пациентов, подвергаемых подобным операциям, являются претендентами на органосохранение, так как в 40–56% случаев при гистологическом исследовании препаратов УК представлена опухолями низкого риска (pT0/pTa/pTis/pT1 low-grade) [6, 7].

Органосберегающие операции при УК мочеточника традиционно выполнялись только по императивным показаниям у пациентов с единственной почкой, или при билатеральном синхронном поражении, или с почечной недостаточностью [1]. Впрочем, их эффективность для этой категории больных позволила ЕАУ несколько расширить рамки и рекомендовать сегментарную уретерэктомию в качестве альтернативы при всех новообразованиях низкого онкологического риска, локализованных в средней трети [8–10]. Суть вмешательства заключается в резекции пораженной части мочеточника и восстановлении его целостности анастомозом «конец в конец». Однако при несомненных преимуществах функциональных результатов подобные операции сопровождаются определенными рисками. Так, с одной стороны, широкое иссечение в пределах здоровых тканей ставит под сомнение возможность адекватного сопоставления концов мочеточника, с другой – неполноценная резекция грозит онкологическим прогрессированием [11].

Попытка найти «золотую середину» реализована в настоящей работе, где описан первый собственный опыт лапароскопической сегментарной уретерэктомии с заместительной кишечной пластикой мочеточника при уротелиальной карциноме средней его трети. Приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т Х. 57 лет со стажем табакокурения, превышающим 30 лет, и индексом массы тела 33 кг/м2. Приступ почечной колики, сопровождавшийся мочеиспусканием с примесью свежих сгустков крови, послужил причиной госпитализации в одну из районных больниц Нижегородской области. Болевой синдром купирован спазмолитиками. По данным ультразвукового и рентгенологического исследований выявлено ретенционно-обструктивное поражение левых мочевыводящих путей на фоне рентгеннегативного конкремента средней трети мочеточника. Последнее явилось показанием к уретероскопии, во время которой вместо конкремента обнаружена ворсинчатая опухоль, максимальный диаметр основания которой не превышал 7 мм; взята «щипковая» биопсия, операция завершена без дренирования. По результатам гистологического исследования верифицирована УК низкой степени злокачественности G1. Для определения дальнейшей тактики лечения пациент направлен в урологический центр ДКБ на ст. Нижний Новгород, где проведено обследование, включившее МРТ забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. Томография не выявила признаков инвазивного роста, нарушений уродинамики, равно как и изменений в регионарных лимфоузлах. Цисто- и ...

А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, В.Н. Крупин, Е.А. Безруков, А.В. Кнутов