Лапароскопическая заместительная кишечная пластика мочеточников. Результаты первых 40 операций

Введение. За двадцатилетнюю историю лапароскопической заместительной уретеропластики публикации о ее результатах немногочисленны и как правило, посвящены, клиническим разборам единичных случаев из практики. Кроме того, те редкие наблюдения, описанные в современной литературе, в подавляющем большинстве реализованы из комбинированного доступа, когда резекция сегмента кишки и формирование межкишечного анастомоза выполняются из минилапаротомии, а остальные этапы – эндоскопически.
Цель. Проведение мультицентрового ретроспективного анализа собственной серии лапароскопических заместительных кишечных пластик мочеточников, полностью выполненных интракорпорально.
Материалы и методы. С 2010 по 2017 г. 40 пациентам полностью лапароскопически замещены 48 мочеточников. Видео техники операции доступно по адресу: https://youtu.be/IeA60pSiUBE.
В 33 случаях произведена тотальная илеопластика, в остальных – субтотальная.
Результаты. Среднее время операции составило 335 мин при кровопотере 221 мл. Интраоперационные осложнения (7,5%) устранены интракорпорально. Летальности и конверсий доступа не было. Послеоперационные осложнения Clavien III отмечены в 7,5% наблюдений. Средние сроки госпитализации – 13,5 дней. Функциональные результаты оценены в сроки от 6 мес. до 7 лет.
Выводы. Представленный материал наибольший из доступных в литературе, а результаты, включая отдаленные функциональные исходы, демонстрируют эффективность и безопасность лапароскопических технологий в лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточников.

Введение. Развитие эндоурологических методов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей обеспечило возможность практически полного отказа от традиционных, «открытых», операций, позволяя не только избавить пациента от травматичности хирургического доступа, но и максимально сократить сроки послеоперационной реабилитации. С другой стороны, внедрение «внутрипросветных» технологий привело к ощутимому росту числа ятрогенных стриктур мочеточника. Осложнения лучевой терапии, гинекологических и ангиохирургических вмешательств, туберкулез и ретроперитонеальный фиброз дополняют список причин сужений и облитераций последнего [1, 2].

Заместительная кишечная пластика является последним вариантом реконструктивной хирургии множественных и протяженных стриктур мочеточника. В зависимости от размера и локализации его дефекта в качестве «вставки» могут быть использованы как червеобразный отросток, так и фрагменты толстой или тонкой кишок. Однако за счет мобильности и особенностей кровоснабжения подвздошной кишки именно илеопластика служит наиболее универсальным способом тотального замещения мочеточника. Несмотря на то что впервые эта операция была выполнена J. Shoemaker в 1906 г., до середины XX в. в литературе приводились лишь данные экспериментов или отдельных клинических наблюдений [3]. И только в 1959 г. W. Goodwin опубликовал собственный опыт лечения 18 подобных больных, причем с благополучным исходом. Именно в этой статье были сформулированы фундаментальные принципы интестиноуретеропластики и описана хирургическая техника, используемая и по сей день [4]. Миллениум ознаменовался прорывом минимально инвазивных методов во все сферы урологии. По мере совершенствования лапароскопического, а затем и роботического оборудования все более сложные вмешательства выполняются без традиционного хирургического разреза. Так, в 2000 г., I. Gill впервые осуществил лапароскопическую заместительную илеопластику пациентке с единственной почкой при уротелиальной карциноме верхней трети мочеточника [5]. В свою очередь первая робот-ассистированная операция при множественных стриктурах оного описана J. Wagner в 2008 г. [6]. Пионером среди российских урологов стал А. Е. Санжаров, выполнивший лапароскопическую кишечную пластику 22.07.2010 [7]. Впрочем, за двадцатилетнюю историю лапароскопической заместительной уретеропластики публикации о ее результатах все еще немногочисленны и, как правило, посвящены клиническим разборам единичных случаев из практики. Это объясняется не столько малой встречаемостью заболевания, сколько сложностью исполнения, переводящей лапароскопическое вмешательство в разряд «эксклюзивных». Кроме того, редкие наблюдения, описанные в современной литературе, в подавляющем большинстве реализованы из комбинированного доступа: когда резекция сегмента кишки и формирование межкишечного анастомоза выполняются из «мини»-лапаротомии, а остальные этапы – эндоскопически.

Цель настоящей работы – анализ собственной серии лапароскопических заместительных кишечных пластик мочеточников, выполненных полностью интракорпорально при сроке послеоперационного наблюдения от 6 мес. до 7 лет.

Материалы и методы. Проведен мультицентровый ретроспективный анализ результатов реконструктивных вмешательств, предпринятых с января 2010 по декабрь 2017 г. по поводу патологии, требующей замещения мочеточников.

Критерии включения: пациенты подвергнутые лапароскопической уни- или билатеральной заместительной уретеропластике нереконфигурированным фрагментом подвздошной кишки. Критерии исключения: больные, перенесшие лапароскопические аппендикулярную, толсто- или тонкокишечную пластики реконфигурированными сегментами, а также их сочетание с лоскутом Boari.

Ограничений по полу, возрасту, массе тела или других не было. Изучали этиологию протяженных стриктур и облитераций мочеточника. Определяли частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, продолжительность операции и стационарного пребывания больных. Функциональные итоги оценивали на основании данных экскреторной уро- или томографии, проводившихся через каждые полгода после операции.

Техника операции. Несмотря на схожесть общих принципов выполнения интестинопластики, каждая операция индивидуальна и обладает своими неповторимыми особенностями. В исследованной когорте больных при билатеральном замещении кишечные сегменты располагали как «U»-образно, так и в виде «Γ» или «7». В случаях односторонней реконструкции изолированный участок кишки имплантировали между лоханкой и мочевым пузырем изоперистальтически, формируя анастомозы так, как описано ранее [7]. Здесь же приводится нестандартная техника левосторонней лапароскопической трансмезентериальной илеоуретеропластики в сочетании с методикой Psoas-hitch. Видеопротокол операции доступен по адресу: https://youtu.be/IeA60pSiUBE.

Положение больного на спине с ...

А.Д. Кочкин, Э.А. Галлямов, С.В. Попов, Р.Г. Биктимиров, А.Е. Санжаров, В.П. Сергеев, Ф.А. Севрюков, И.Н. Орлов, А.Б. Новиков