Латентная туберкулезная инфекция: возможности диагностики и лечения у больных ВИЧ-инфекцией

Представлены современные отечественные и зарубежные данные литературы о латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) и ее роли в риске развития туберкулеза (ТБ) в разных группах населения, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией. Показано, что наибольший риск развития ТБ у лиц с ЛТИ возникает при ВИЧ-инфекции: ежегодно он увеличивается на 10%. В настоящее время в Российской Федерации для диагностики ЛТИ используют кожные аллергические пробы (проба Манту и Диаскинтест), обнаружение антигенов МБТ (ПЦР) и антител (ИФА) и тесты in vitro, основанные на продукции интерферона γ под действием различных антигенов МБТ. На основании полученных результатов определены тактика и схема лечения ЛТИ. Рассматриваются актуальные вопросы химиопрофилактики ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов, представлены эффективные схемы лечения, направленные на уменьшение риска реактивации ТБ и развития нежелательных реакций, снижение лекарственной нагрузки на больного. Получение новых знаний по проблеме ЛТИ будет способствовать решению важной задачи – контролю над прогрессированием ТБ у больных ВИЧ-инфекцией.

По данным ВОЗ, треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ), но нет точных данных о том, какая часть из них заболеет туберкулезом (ТБ). Можно заключить, что треть населения имеет латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) [1].

Как считают большинство фтизиатров, ЛТИ – это инфицирование МБТ без клинических, рентгенологических, бактериологических и морфологических данных. Согласно Российским федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ЛТИ и обновленным рекомендациям CDC (Центра по контролю и профилактике заболеваний, США) – это состояние стойкого иммунного ответа на антигены МБТ при отсутствии клинических проявлений активной формы ТБ. Необходимо отметить, что проблемы ЛТИ обсуждают уже более века. Многие исследователи считали, что такая инфекция, обусловленная малым количеством проникших в организм МБТ или их слабой вирулентностью, развивается наиболее часто у людей, восприимчивых к ТБ [2–5].

Патогенез ЛТИ. Больные ТБ, выделяющие МБТ с мокротой (особенно при простой микроскопии мокроты), являются основным источником заболевания и представляют самую высокую опасность инфицирования МБТ при контакте со здоровыми людьми. Высохшие капельки мокроты (так называемые капельные ядрышки) длительное время сохраняют вирулентного возбудителя. Соответственно вероятность инфицирования определяется степенью опасности источника инфекции, а также теснотой и продолжительностью контакта [6]. Исследования последних лет, выполненные с помощью молекулярных технологий, выявили возросшую роль эндогенной инфекции в возникновении ТБ. Необходимо отметить, что пациенты с ЛТИ незаразны до тех пор, пока не началась реактивация МБТ [7].

Степень опасности источника инфекции и группы риска развития ЛТИ. Наиболее высокие показатели инфицирования (или ЛТИ) имеют место в случаях семейного контакта с больными, выделяющими МБТ. Классическим примером служит распространение ТБ на одной из субмарин США. Вираж туберкулиновых реакций в результате контакта с больным кавернозным ТБ легких произошел у 80% моряков, находившихся в том же отсеке подводной лодки, и только у 54% моряков из других отсеков. К группе риска инфицирования МБТ относятся дети до 5 лет; дети, контактирующие со взрослыми; медицинские работники, в первую очередь сотрудники бактериологических лабораторий; сотрудники приютов для престарелых и бездомных; больные ВИЧ-инфекцией; пациенты с новообразованиями, хронической почечной недостаточностью, диабетом в поздней стадии; лица, получающие иммунодепрессивную терапию и перенесшие трансплантацию органов [8–10].

«Зрелость» микроорганизма. Степень «зрелости» штаммов МБТ определяется их способностью выживать и размножаться в организме хозяина. По данным ряда авторов [11], штаммы МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препаратам, в частности, к изониазиду, обладают сниженной вирулентностью для лабораторных животных. Вполне вероятна их меньшая вирулентность и для человека, но сведения о том, что они не в состоянии вызвать ЛТИ, отсутствуют, что особенно актуально в условиях распространения множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Роль массивности инфекции и вероятность развития ТБ после инфицирования. Согласно данным литературы [12], у лиц с положительной пробой Манту (без других факторов риска) вероятность развития активного ТБ составляет около 0,1% в год. Наибольший риск как инфицирования ТБ, так и развития активного процесса возникает при контакте с больными, в мокроте которых МБТ обнаруживаются методом бактериоскопии. Вероятность заболевания в подобных случаях в 8–10 раз выше, чем при контакте с больными, в мокроте которых возбудитель обнаруживается только методом посева, и в 16–20 раз выше, чем при контакте с абациллированным больным. Кумулятивный риск развития ТБ равен 5% в первые 5 лет после инфицирования МБТ и не превышает 5% на протяжении всей последующей жизни.

Роль возраста и геополитического фактора. Наиболее высока частота развития ТБ у детей в возрасте до 3 лет после виража туберкулиновых реакций. Это сопряжено с недавним инфицированием и высокой восприимчивостью организма детей младшего возраста. Считается, что в странах с относительно благополучной эпидемической ситуацией по ТБ определяется наибольшее число лиц с ЛТИ (0,3%), причем независимо от вакцинации БЦЖ. В «промежуточных» в отношении ТБ странах число таких случаев в популяции – менее 4%, и оно увеличивается до 20% среди пациентов, находившихся в контакте с больными ТБ – бактериовыделителями. В регионах с неблагополучной ситуацией по ТБ число случаев ЛТИ достигает 30% и увеличивается до 60–70% при домашних и производственных контактах [13].

Роль иммуносупрессии. У 90% инфицированных иммунная система в состоянии подавлять МБТ на протяжении всей жизни, однако эта способность утрачивается при подавлении иммунной систем...

Русских О.Е.