Терапия №6 / 2019

Лечебно-диагностические подходы к ведению больных с острым повышением артериального давления

1 ноября 2019

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Представленный обзор посвящен вопросам диагностики и тактики ведения пациентов с острым повышением артериального давления (АД) в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Обсуждаются имеющиеся различия в подходах к ведению больных с осложненным и неосложненным гипертоническим кризом в России и за рубежом. Отдельное внимание уделяется выбору пероральных и внутривенных антигипертензивных средств, скорости снижения и целевым значениям АД в различных клинических ситуациях, а также возможным ошибкам в лечении экстренных и неотложных состояний при артериальной гипертензии.

В 2015 г. число больных артериальной гипертензией (АГ) насчитывало около 1,13 млрд человек в мире, а к 2025 г. по прогнозам экспертов достигнет 1,5 млрд человек. Распространенность АГ среди взрослого населения в общей популяции составляет 30–45%, практически не различаясь в странах с высоким и низким уровнем дохода [3, 14, 26]. АГ признана наиболее значимым фактором риска возникновения таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт, занимающих, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лидирующие места в списке причин смерти [2].

В большинстве случаев развитие острых органных поражений при АГ происходит во время резких колебаний (подъемов) артериального давления (АД) [23]. Под термином «гипертонический криз» (ГК) понимается состояние с выраженным повышением АД (обычно за таковые принимают значения систолического АД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст.), которое сопровождается появлением или усугублением клинических симптомов, связанных с поражением органов-мишеней, и требует быстрого, контролируемого снижения АД [28, 33]. В настоящее время имеются существенные различия в определениях ГК в российских и европейских рекомендациях, а также в спектре препаратов, используемых для их купирования.

Согласно российским клиническим рекомендациям (2016), в зависимости от факта наличия или отсутствия повреждения органов-мишеней ГК подразделяются на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) [4, 5, 9]. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием гипертонической энцефалопатии, инсульта, острого коронарного синдрома (ОКС), острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты или субарахноидального кровоизлияния, а также при преэклампсии или эклампсии беременных, травме головного мозга и приеме наркотических средств [4].

В обновленных в 2018 г. рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) используются понятия «экстренные» и «неотложные» состояния при АГ, по сути близкие к осложненным и неосложненным ГК. Однако европейские эксперты фокусируют основное внимание на диагностике и лечении «экстренных» ситуаций, исключив из числа случаев, относящихся к ГК, ситуации неосложненного острого повышения АД. Такое решение обусловлено тем, что риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с выраженным повышением АД без острого поражения органов-мишеней и бессимптомной неконтролируемой АГ существенно не различается, а госпитализация не улучшает прогноз и контроль над АД. «Экстренные» ситуации характеризуются относительно внезапным началом (от минут до нескольких часов), индивидуально высоким подъемом АД и появлением или усугублением субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней. Бессимптомное повышение АД само по себе не является ни основанием для диагноза ГК, ни поводом для экстренной госпитализации. ГК могут развиваться как при эссенциальной, так и при симптоматической АГ, при этом не имеет значения, какое именно АД (систолическое или диастолическое) повысилось. К особенностям ГК можно отнести отсутствие прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза: у одного и того же больного возможны индивидуальные колебания уровней АД, при которых он развивается [5, 28, 32, 33].

Факторы, провоцирующие развитие ГК, подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам относят психоэмоциональные стрессовые ситуации, физическую нагрузку, неблагоприятные метеорологические условия, избыточное потребление алкоголя, поваренной соли и жидкости, прием контрацептивов, низкую приверженность к лечению или полную отмену антигипертензивных препаратов (прежде всего бета-адреноблокаторов или клонидина), прием некоторых других лекарственных препаратов. Эндогенными факторами считают климакс у женщин, острую ишемию миокарда (приступ стенокардии, инфаркт, сердечную астму) и мозга (в том числе «рикошетные» ГК), резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм), рефлекторные влияния со стороны внутренних органов (при аденоме простаты, нефроптозе, холецистите, панкреатите), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата и синдром апноэ во сне (гипоксия, активация симпатических влияний, повышение внутричерепного давления) [5, 6, 9, 11, 22].

Тактика и цели лечения при наблюдаемом резком повышении АД определяются прежде всего наличием или отсутствием органных поражений [15, 22, 29, 31, 33].

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРЫМ ПОВЫШЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В.В. Малимон, В.А. Кокорин, И.Г. Гордеев
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.