Лечение артериальной гипертензии у коморбидных пациентов высокого риска: возможности комбинации амлодипина и лозартана

Аннотация. Проблема недостижения целевого уровня артериального давления (АД) остается актуальной для многих стран мира, включая Россию. Современная стратегия лечения артериальной гипертензии (АГ) строится на комплексном подходе, включающем коррекцию факторов риска и назначение комбинированной антигипертензивной терапии на этапе стартовой терапии, в первую очередь пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском. Наиболее рациональными считаются комбинации блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда и ренин-ангиотензиновой системы, которые продемонстрировали способность существенно снижать риск развития кардиоваскулярных осложнений. В ряде экспериментальных и клинических исследований была подтверждена высокая эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лозартана для контроля АД у лиц с АГ. Учитывая вышесказанное, целью обзора является обсуждение возможностей и перспектив назначения фиксированной комбинации амлодипина и лозартана у мультиморбидных пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска.

ВВЕДЕНИЕ

За период с 1990 до 2019 г. количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире увеличилось почти вдвое: с 271 млн (95% доверительный интервал (ДИ): 257–285 млн) до 523 млн (95% ДИ: 497–550 млн). Отмечается и рост смертности от ССЗ – с 12,1 млн (95% ДИ: 11,4–12,6 млн) в 1990 г. до 18,6 млн (95% ДИ: 17,1–19,7 млн) в 2019 г.; это требует постоянного пересмотра подходов как к ранней диагностике, так и эффективному лечению кардиоваскулярных заболеваний [1].

Развитие и течение ССЗ ассоциировано с факторами риска (ФР), включающих высокий уровень артериального давления (АД), холестерина крови, сахарный диабет, отягощенную наследственность, курение табака, мужской пол и др.

В структуре заболеваемости среди болезней системы кровообращения артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущее место. По данным Росстата, на долю пациентов с повышенным уровнем АД в 2015 г. приходился 41%, в 2016 г. – 42%, а в 2017 г. – 42,9% всех ССЗ [2]. Результаты акции скрининга MMM-19 (от англ. May Month Measure) с участием 5394 участников из 21 региона России свидетельствуют о наличии АГ у 51,5% лиц в возрасте старше 25 лет [3].

АГ отводится ведущее место среди этиологических факторов высокой летальности (19% всех случаев смерти в мире), за которой следуют избыточная масса тела и ожирение [4].

На сегодняшний день накоплен значительный опыт в профилактике и лечении АГ, однако существует ряд нерешенных вопросов касательно контроля за течением заболевания и достижения целевого значения АД (табл.).

Проблема недостижения целевого уровня АД является актуальной для многих стран мира [5], включая и Россию. Доля пациентов, достигающих целевого уровня АД, составляет менее 12% среди мужчин и 17,2% среди женщин [3]. Доля лиц высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в возрасте 25–64 лет нашей страны достигает 31,3%, при этом с возрастом отмечается ее увеличение до 72% и более [6].

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

АГ и атеротромбоз – ведущие причины сердечно-сосудистых катастроф и поражения других органов. В связи с этим основная цель лечения АГ заключается в уменьшении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне сердечно-сосудистого риска показано незамедлительное назначение антигипертензивной лекарственной терапии одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни [7].

Современная стратегия лечения АГ определяется комплексным подходом, включающим коррекцию факторов риска и назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Благодаря взаимодействию лекарственных средств, принимаемых одновременно, усиливается эффективность терапии за счет суммации или потенцирования действия разных препаратов [7, 8].

В соответствии с современными гайдлайнами по диагностике и лечению АГ для начальной и поддерживающей терапии этого заболевания рекомендовано назначение пяти классов лекарственных препаратов: блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов, БКК), диуретиков и бета-адреноблокаторов. При этом оговаривается необходимость использовать индивидуальный подход к выбору определенного класса лекарственных средств в конкретной клинической ситуации, учитывать доказательную базу эффективности препаратов при вовлечении в процесс органов-мишеней, а также их переносимости и безопасности, особенно на фоне сопутствующих заболеваний [7, 8].

Традиционно комбинированная фармакотерапия ассоциируется с формально увеличивающимся числом принимаемых лекарственных средств в сутки, что нередко вызывает негативную реакцию пациентов в виде снижения приверженности лечению как вследствие обычной забывчивости и путаницы в приеме лекарств, так и отрицательного отношения к завышенному, с их точки зрения, количеству препаратов. В связи с этим вполне обоснованным при лечении АГ является применение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов (single-pilltherapy).

Комбинацию из двух и более антигипертензивных средств рекомендовано назначать пациентам на этапе стартовой терапии, в первую очередь пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, субклиническим поражением органов мишеней, имеющим метаболический синдром или сахарный диабет и ассоциированные клинические состояния [7, 8].

Рациональная комбинация антигипертензивных средств подразумевает использование препаратов из разных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска нежелательных эффектов. Выбор инициирующей комбинированной терапии пациентов с АГ обусловлен ее значимым вкладом в профилактику развития и прогрессирования поражения органов-мишеней, а также имеющимися доказательствами улучшения прогноза и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне ее применения.

Поскольку АГ представляет собой многофакторное заболевание, то сочетание вза...

В.Н. Ларина