Лечение гигантоклеточного артериита: современные возможности и перспективы стероид-сберегающей терапии

Аннотация. Подходы к долгосрочной терапии гигантоклеточного артериита (ГКА) остаются недостаточно разработанными. Глюкокортикоиды (ГКС) сохраняют позиции «золотого стандарта» лечения этого заболевания, однако их использование во многих случаях осложняется формированием стероидорезистентности (потребности в высоких дозах ГКС), стероид-зависимости (невозможности снижения дозировок) и широкого спектра осложнений. Роль традиционных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в терапии ГКА остается неопределенной в связи с их недостаточной эффективностью и неубедительной доказательной базой. В предлагаемом обзоре представлены данные о возможности использования таргетных синтетических БПВП и генно-инженерных биологических препаратов в качестве препаратов второй линии в лечении ГКА с акцентом на достижение стероид-сберегающего эффекта.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из современных тенденций в ревматологии как при лечении воспалительных артропатий, так и диффузных заболеваний соединительной ткани (ДБСТ) является минимизация использования глюкокортикостероидов (ГКС) [1]. Это находит свое отражение в современных рекомендациях по лечению ревматоидного артрита (РА): например, в российских рекомендациях допускается использование ГКС не более 6 мес [2], в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) – не более 3 мес [3], а в рекомендациях Американской коллегии ревматологов ACR предлагается по возможности вовсе не использовать эту группу препаратов [4]. Более того, эксперты ACR не рекомендуют назначение стероид-сберегающих средств при системных ревматических заболеваниях, в терапии которых ГКС в настоящее время еще прочно сохраняют роль ключевых препаратов (хотя в настоящее время и предпринимаются попытки минимизации их использования при лечении АНЦА-васкулитов [5], васкулитов крупных артерий [6, 7] и системной красной волчанки [8]). Это связано с развитием побочных эффектов при долгосрочной стероидной терапии. Отметим, что среди целого ряда клиницистов распространено суждение о безопасности низких доз ГКС, в том числе при длительном лечении [9], несмотря на то что исследований, подтверждающих эту гипотезу, нет. Более того существуют данные, что даже минимальные дозы ГКС вызывают негативные последствия в случае продолжительного применения [10].

Особое значение минимизация использования ГКС приобретает при лечении пациентов старших возрастных групп, уже имеющих коморбидные состояния или более высокий риск развития остео­пороза, гликемических нарушений, катаракты, сердечно-сосудистых катастроф [11], т.е. тех нозологий, которые будут быстрее прогрессировать при назначении стероидной терапии. Известно, что пациенты с гигантоклеточным артериитом (ГКА) и ревматической полимиалгией (РПМ) [12] длительно получают ГКС в качестве основного вида терапии. В данной статье рассматриваются варианты и перспективы стероид-сберегающей терапии при ГКА – заболевании, требующем применения больших доз ГКС на старте и зачастую многолетней поддерживающей терапии, продиктованной риском развития необратимых ишемических осложнений (в первую очередь потери зрения).

СОВРЕМЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕРАПИИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА

Итак, ГКС в соответствии с отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями служат основой лечения ГКА [13–16]. Для прогнозирования риска развития стероидных осложнений у соответствующих пациентов имеет значение не только стартовая доза, но и продолжительность использования этой группы лекарственных средств [17]. В частности, было показано, что при увеличении дозы ГКС нарастает риск поражения практически всех органов и систем [11]. К сожалению, поиск минимальной кумулятивной дозы ГКС, которая бы не сопровождалась повышенным риском никаких осложнений, пока не увенчался успехом [18, 19]. Более того, было установлено, что преднизолон даже в дозе 2,5 мг существенно увеличивает риск развития остеопоретических переломов [20].

Добавим, что при лечении ревматической полимиалгии (РПМ), которая развивается у пациентов той же возрастной группы, применяются более высокие дозы ГКС – от 40 до 80 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте [13–16]. При этом у пациентов с ГКА, в отличие от многих других ревматических заболеваний, имеется существенный шанс достигнуть безлекарственной ремиссии без возобновления в будущем иммуносупрессивной терапии [21]. Однако данные о количестве таких пациентов существенно расходятся в разных исследованиях и колеблются от 30 до 60% [21]. Тем не менее даже с учетом самых оптимистичных результатов не менее 20% пациентов с ГКА (а это, как правило, люди пожилого возраста) будут нуждаться в долгосрочной терапии ГКС [21], поскольку в течение 5 лет обострения этого заболевания наблюдались у 79% исследованных больных [22]. Важно подчеркнуть, что на первый план у данной группы пациентов выходят не клинические проявления болезни, а осложнения стероидной терапии, которые выявляются в 85% случаев [23]. Увеличение кумулятивной дозы преднизолона на каждый 1 г повышает риск развития любых осложнений на 3% и сахарного диабета – на 5% [23]. По данным отечественных исследований, у пациентов с ГКА (n=115) ведущее место среди осложнений занимали снижение минеральной плотности кости (остеопения, остеопороз и низкоэнергетические переломы в 20,7% случаев), а также гликемические нарушения (12,9%) и катаракта [24]. Согласно зарубежным публикациям у пациентов с ГКА, получавших ГКС, сахарный диабет 2-го типа развивался в 9%, переломы – в 38%, желудочно-кишечные кровотечения – в 4%...

А.Д. Мешков, А.Л. Маслянский, О.Н. Ткачева, В.И. Мазуров