Фарматека №6 (121) / 2006
Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения
Важнейшей патологией, ассоциированной с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), является НПВП-гастропатия, для которой характерно повреждение слизистой оболочки верхних отделов желудочного тракта с развитием эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки и угрожающих жизни осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация. В связи с широким использованием НПВП по различным показаниям НПВП-гастропатия достаточно часто встречается в популяции и приобрела значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Подробно рассматриваются клинические исследования, посвященные лечению и профилактике НПВП-гастропатии. Подчеркивается, что наиболее эффективными средствами лечения НПВП-гастропатии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП; омероазол и др.). В рамках профилактики этого патологического состояния следует отдавать предпочтение селективным ингибиторам НПВП у всех больных, имеющих факторы риска НПВП-гастропатии. При продолжении приема традиционных НПВП показан профилактический прием ИПП. При наличии высокого риска серьезных осложнений рекомендуется использование селективных НПВП в комбинации с ИПП. Обсуждается место антихеликобактерной терапии в лечении и профилактике НПВП-гастропатии.
Введение
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой класс различных по химической структуре лекарств, объединенных механизмом фармакологического действия – блокадой циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2) – и снижением синтеза провоспалительных простагландинов (ПГ). Способность НПВП влиять на воспаление, возникновение и проведение болевого сигнала, агрегацию элементов крови, неоангиогенез, клеточный апоптоз и другие процессы определила широкий круг патологических состояний, при которых они с успехом используются, однако наибольшее значение НПВП имеют для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника. Несмотря на успехи ревматологии в области разработки новых базисных препаратов и эффективных методов реабилитации, НПВП сохраняют свое значение как важнейший компонент комплексной терапии ревматических заболеваний (РЗ), при этом они используются в средневысоких и высоких терапевтических дозах, часто очень длительно [1]. Применение более мягких анальгетиков, таких как парацетамол, при РЗ не может являться реальной альтернативой НПВП, поскольку последние, несомненно, существенно эффективнее и предпочитаются больными [2].
К сожалению, НПВП оказывают специфическое негативное действие на слизистую оболочку (СО) желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего связанное с блокадой ЦОГ–1 и подавлением синтеза цитопротективных (физиологических) ПГ, что приводит к существенному снижению защитного потенциала СО и провоцирует ее повреждение экзо– и эндогенными факторами агрессии.
Важнейшей патологией, ассоциированной с НПВП, является НПВП–гастропатия – определяемое при эндоскопическом исследовании повреждение СО верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) и угрожающих жизни осложнений, таких как желудочно–кишечное кровотечение (ЖКК) и перфорация.
Так как НПВП являются наиболее широкоиспользуемым как в клинической практике, так и повседневной жизни классом лекарственных средств, НПВП–гастропатия достаточно часто встречается в популяции и приобрела значение не только медицинской, но и социальной проблемы. По данным западных авторов, язвы желудка или ДПК выявляются у 10–15 % пациентов, регулярно принимающих НПВП, а ЖКК или перфорация в течение года может развиться в 1–1,5 % случаев [3, 4]. В масштабном исследовании, посвященном изучению безопасности одного из базисных препаратов (этанерцепт) у 3893 больных ревматоидным артритом (РА), было показано, что из 41 случая летальных исходов пять (12,2 %) были связаны с ЖКТ–осложнениями [5]. Согласно расчетным данным, в 1990–х гг. в США от осложнений НПВП–гастропатии погибли до 16 500 больных, что превысило количество смертей от бронхиальной астмы и лимфогранулематоза [6]. По мнению Hawkey C. (2002), около половины случаев ЖКК в Великобритании связано с использованием НПВП [7].
Благодаря недавним крупным исследованиям мы получили данные, позволяющие оценить значение проблемы НПВП–гастропатии для нашей страны. Так, в Туле и Тульской области была определена частота серьезных ЖКТ–осложнений как непосредственной причины гибели больных РЗ: оказалось, что 13,8 % больных РА, болезнью Бехтерева и системной красной волчанкой погибают вследствие ЖКК и перфорации язв [8]. В классической работе Шостак Н.А. и соавт. было показано, что 34,6 % случаев острых ЖКК в Москве вызвано приемом НПВП [9]. При содействии Института ревматологии РАМН в шести регионах России был проведен опрос 2537 больных РЗ, регулярно принимающих НПВП, данные которого показали, что на фоне приема этих препаратов язвы желудка или ДПК выявлялись в 8,8 % случаев, а ЖКК или перфорация язвы возникала у 1,5 % пациентов [10].
Особенности НПВП–гастропатии
В отличие от обычной язвенной болезни, когда преобладающей локализацией язв является луковица ДПК, при НПВП–гастропатии язвы желудка выявляются чаще – в соотношении примерно 1 : 1,5. Типичной локализацией НПВП–индуцированных язв и эрозий является антральный отдел желудка, при этом язвы чаще единичные, относительно небольшого размера и неглубокие, а эрозии часто множественные. Морфологическая картина при НПВП–гастропатии достаточно неспецифична. Хотя НПВП могут вызывать своеобразные изменения СО, соответствующие гистологической картине “химического” гастрита, в большинстве случаев эта патология маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного с H. pylori [11]. В отличие от H. pylori – ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвы является хронический активный гастрит, при НПВП–гастропатии язвы могут выявляться при минимальных изменениях СО [12].
Считается, что при НПВП–гастропатии отсутствует субъективная симптоматика (так называемые немые язвы). Следует отметить, что данный феномен зачастую определяется не истинным отсутствием симптоматики, но ее умеренной выраженностью или тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента существенно больше, чем жало...
!-->
