Лечение кислотозависимых заболеваний с позиций фармакоэкономики

На сегодняшний день кислотозависимые заболевания с учетом их большой распространенности остаются важной медико-социальной и одновременно экономической проблемой, связанной с тем, что в современной клинической практике помимо непосредственной клинической эффективности препаратов приходится учитывать и их стоимость, а также величину затрат, прямо или косвенно связанных с лечением конкретного заболевания. Данное обстоятельство подчеркивает важность проведения фармакоэкономического анализа предпринимаемых видов терапии для их клинической и экономической оптимизации. В статье приводятся основные принципы проведения фармакоэкономического анализа и раскрываются частные вопросы фармакоэкономикикислотозависимых заболеваний.

Введение

На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) относятся к наиболее эффективным и безопасным препаратам для лечения кислотозависимых заболеваний. Они обладают выраженным кислотосупрессивным действием и способны при однократном приеме обеспечивать целевые показатели рН в течение 16–18 часов [1]. При этом, несмотря на эквивалентный механизм действия ИПП, представленных на фармакологическом рынке, между ними существуют некоторые различия, проявляющиеся в скорости наступления антисекреторного эффекта, его выраженности, продолжительности действия, быстроте купирования симптомов заболевания и частоте возможных побочных проявлений [2, 3].

По химической структуре все ИПП являются производными бензимидазола, различающимися «надстройками» ядра, которые обеспечивают их индивидуальные особенности. Отличительные свойства касаются в основном скорости наступления и продолжительности кислотоподавления, рН-селективности, зависимости от генетически-детерминированных вариантов метаболизма, взаимодействия с другими одновременно принимаемыми препаратами [1, 2]. В данном контексте необходимо отметить, что ИПП последнего поколения рабепразол (Париет®) обладает наиболее оптимальными характеристиками, выгодно отличающими его от других представителей разбираемого класса.

На сегодняшний день известно, что скорость накопления ИПП в канальцах париетальных клеток определяется показателем константы ионизации (диссоциации) – рКа: чем больше константа, тем выше скорость трансформации ИПП в активную форму [4]. Рабепразол обладает наиболее высокой рКа = 5,0, что позволяет ему быстрее кумулироваться в кислых компартментах париетальных клеток и оказывать антисекреторное действие [3, 5, 6]. Отражением этого эффекта служит более быстрое купирование симптоматики в первый день лечения, что подтверждается клиническими исследованиями (рис. 1) [7].

Скорость метаболизма, а соответственно, и эффективность ИПП в первую очередь детерминирована полиморфизмом гена, кодирующего изоформу системы цитохрома Р450 – CYP2С19. В зависимости от типов мутаций CYP2С19 популяцию можно подразделить на три фенотипические группы: «быстрые» метаболизаторы (нет мутаций), «промежуточные» метаболизаторы (мутация в одной аллели) и «медленные» метаболизаторы (мутация в обеих аллелях) [6, 8]. Пациенты с фенотипом «быстрых» метаболизаторов осуществляют ускоренный метаболизм ИПП, а следовательно, антисекреторный эффект от приема ИПП у них имеет меньшую выраженность, чем у пациентов с фенотипами «промежуточных» и «медленных» метаболизаторов [3, 4, 8]. Рабепразол метаболизируется преимущественно неэнзиматическим путем, за счет чего обладает более стабильным профилем фармакокинетики (наименьший разброс показателя AUC – Area Under Curve в зависимости от генотипа), в меньшей степени зависящим от полиморфизмов CYP2С19 (рис. 2) [9]. Данное свойство препарата обеспечивает более предсказуемый антисекреторный эффект.

Однако в современной клинической практике помимо непосредственной клинической эффективности препарата приходится учитывать и его стоимость, а также стоимость затрат, прямо или косвенно связанных с лечением конкретного заболевания [10]. Данное обстоятельство подчеркивает важность проведения фармакоэкономического анализа при лечении кислотозависимых заболеваний для клинической и экономической оптимизации терапии.

Общие принципы фармакоэкономического анализа

Фармакоэкономический анализ – это инструмент, помогающий выбрать, основываясь на минимальном соотношении «затраты–эффективность», препарат из группы аналогов. Анализ «стоимости болезни» (cost of illness) подразумевает оценку прямых (direct cost) и непрямых затрат (indirect cost), выраженных в денежных единицах. Прямые затраты (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Их можно разделить на прямые медицинские и непрямые медицинские [11, 12].

Прямые медицинские затраты включают:

• расходы на содержание пациента в лечебном учреждении (гостиничные услуги) или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в т.ч. средним медицинским персоналом;
• стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);
• стоимость лекарственных препаратов (ЛП);
• стоимость лабораторного и инструментального обследования;
• стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия);
• стоимость транспортировки больного санитарным транспортом;
• стоимость питания больного в стационаре;
• плату за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета);
• коррекцию побочных эффектов Л...

А.А. Самсонов, В.Б. Гречушников, Д.Н. Андреев