Терапия №8 / 2024
Лечение повторного набора массы тела после гастрошунтирования у пациентки с морбидным ожирением и сахарным диабетом
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России
Аннотация. Ожирение (ОЖ) – распространенное заболевание, приводящее к значительному повышению сердечно-сосудистого риска вследствие развития инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена и дислипидемии. Наиболее эффективный метод лечения ОЖ и ассоциированных с ним состояний – бариатрическая хирургия. В последние годы в литературе накопились данные о повторном наборе массы тела (ПНМТ) и рецидиве ОЖ у пациентов, не соблюдающих рекомендации относительно послеоперационной диеты, режима физической активности и посещения врача. Как правило, ПНМТ влечет за собой ухудшение гликемического контроля, усугубляет инсулинорезистентность и дислипидемию. Кроме того, рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты современных бариатрических вмешательств предполагают прием витаминных и минеральных добавок, поскольку развивающиеся дефицитные состояния могут приводить к серьезным осложнениям. В статье представлен клинический случай пациентки с морбидным ОЖ и сахарным диабетом 2-го типа, у которой развились ПНМТ и осложнения, вызванные витаминно-минеральным дефицитом.
ВВЕДЕНИЕ
Ожирение (ОЖ) – широко распространенное заболевание, ассоциированное с развитием инсулинорезистентности, нарушений углеводного и липидного видов обменов, а также со значительным повышением сердечно-сосудистого риска. Основа лечения ОЖ и указанных состояний – рациональное питание и дозированная физическая активность, дополнением к которым может быть фармакотерапия, а в случае морбидного ОЖ и/или ассоциированных клинических состояний – бариатрическая хирургия.
Несмотря на высокую эффективность бариатрических операций (БО), у части пациентов в послеоперационном периоде развивается повторный набор массы тела (ПНМТ), который, согласно литературным данным, встречается у 15–40% больных после БО в зависимости от срока послеоперационного наблюдения и вида выполняемой операции [1]. ПНМТ – многофакторное событие: в его основе могут лежать особенности выполненной операции, ряд наследственных заболеваний, тяжелые болезни и вынужденная гиподинамия, беременность у женщин репродуктивного возраста. Однако самой частой причиной развития ПНМТ становится нарушение рекомендаций по питанию, увеличение калорийности рациона, а также низкая приверженность к физическим нагрузкам.
В настоящее время в медицинском сообществе акцентируют внимание на необходимости пожизненного наблюдения за пациентом, перенесшим БО, многопрофильной командой врачей, специализирующихся на бариатрических вмешательствах [2]. Рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты, во многом определяющие эффективность БО, могут также послужить причиной тяжелых осложнений в случае несоблюдения пациентом рекомендаций по приему витаминных и минеральных препаратов, что демонстрирует представленный ниже клинический случай.
Описывая анамнез пациентки, обратим особое внимание на ее контекстные высказывания (представлены в виде цитат). Также приводим данные, характеризующие культуру питания, режим труда и физической активности, комплаентность в отношении медицинских рекомендаций, поскольку именно эти компоненты формируют образ жизни, без изменения которого ПНМТ даже после БО можно считать неизбежным.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Р., 52 года, обратилась к эндокринологу с жалобами на выраженную общую слабость, учащенное сердцебиение, прогрессирующий набор массы тела (МТ) после временного снижения вследствие перенесенной БО, учащенное мочеиспускание, головную боль в затылочной области, интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, выпадение волос, сухость кожи. При обращении пациентка предъявила выписки из консультаций травматолога и невролога: по данным магнитно-резонансной томографии позвоночника, у нее были выявлены признаки компрессионного перелома тела L2 позвонка и диффузного остеопороза.
Анамнез жизни: со слов пациентки, в семье «все полные, малокровных не держим», мать и бабушка страдали ОЖ и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), семейный сердечно-сосудистый анамнез по женской линии не отягощен. С отцом связи нет. Пациентка родилась доношенной от третьей беременности (первые две беременности у матери – выкидыши по неустановленной причине), масса тела при рождении составляла 4200 г. Росла и развивалась согласно возрасту. Менархе в 12 лет.
Набор масса тела стала отмечать в 13 лет после психотравмирующего события в семье, со слов пациентки, «заедала стресс, других радостей было мало». Регулярной физической активности не было. В возрасте 15 лет рост пациентки составлял 163 см при массе тела 85 кг (индекс массы тела, ИМТ, 32,0 кг/м2). После поступления в колледж и переезда в другой город отмечался постепенный набор массы тела на 2–3 кг в год вплоть до 94 кг к возрасту 18 лет (ИМТ 34,2 кг/м2 при росте 165 см). Пациентка самостоятельно попыталась похудеть с помощью низкокалорийной диеты (вела подсчет суточной калорийности по дневнику питания, «писала все по строчкам, долго и нудно сидела с калькулятором»), растительных препаратов со слабительным и мочегонным эффектами, но без значимой физической активности. Было достигнуто снижение массы тела до 76 кг (ИМТ 27,9 кг/м2). В течение двух лет Р. поддерживала ее в диапазоне 76–80 кг с помощью «правильного питания», разгрузочных дней, монодиет.
В 22 года у пациентки наступила первая беременность, за время которой она набрала 8 кг. Роды прошли в срок, естественным путем, без осложнений, масса тела новорожденного была 3200 г. Кормление грудью продолжалось до 1 года 3 мес. За время отпуска по уходу за ребенком у пациентки отмечался постепенный набор массы тела до 88 кг к возрасту 25 лет (ИМТ 32,3 кг/м2). После выхода на работу на фоне «правильного питания» этот показатель оставался относительно стабильным вплоть до 30 лет, когда наступила вторая беременность. Набор массы тела за время второй беременности составил 10 кг, роды прошли в срок, естественным путем, масса тела новорожденной – 4400 г, кормление грудью – до 1 года 1 мес. За время отпуска по уходу за ребенком отмечалось постепенное увеличение массы тела.
В 33 года Р. весила уже 110 кг (ИМТ 40,4 кг/ м2). Неоднократно предпринимала попытки пох...
