Фарматека №7 / 2020
Лечение резидуального рака молочной железы
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Пациенты с остаточной (резидуальной) опухолью после неоадъювантной системной терапии (НСТ) подвержены большему риску рецидива заболевания по сравнению с теми, кто достиг полного патоморфологического регресса опухоли (pCR).
Цель исследования: улучшение результатов лечения резидуального рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии.
Методы. В исследование включены сведения о 339 пациентах с раком молочной железы (РМЖ), получавших НСТ в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Результаты. Резидуальная опухоль выявлена у 212 (62,5%) больных. Наличие резидуальной опухоли ухудшает показатели 3-летней выживаемости при всех подтипах РМЖ, особенно при трижды негативном фенотипе (ТНРМЖ; 48,8 против 91,8%; p=0,01). При ТНРМЖ риск рецидива заболевания в 2 раза превышает таковой у пациентов с HER2-позитивным и люминальным В-подтипами РМЖ (51,2 против 23,9 и 25,6%; p=0,02). Назначение адъювантной терапии капецитабином пациентам с ТНРМЖ с резидуальной опухолью после НСТ (антрациклины и таксаны) улучшает их показатели безрецидивной выживаемости.
Заключение. Дальнейший прогресс в лечении наиболее агрессивных типов РМЖ (трижды негативного и HER2-позитивного фенотипов) связывается с иммунотерапией. В рамках рандомизированных клинических испытаний оценивается вклад анти-PD-L1 иммунотерапии (атезолизумаб) в комбинации с химио- (ТНРМЖ) или с таргетной терапией (HER2+) при лечении пациентов с метастатическим или местнораспространенным РМЖ.
Введение
Лечение пациентов с местнораспространенными стадиями рака молочной железы (РМЖ), встречающимися в 20–25% случаев, уже в течение нескольких десятилетий начинается с первичной (неоадъювантной) терапии [1–3]. В последние годы неоадъювантное лечение все чаще используется и при операбельных опухолях с целью увеличения возможностей выполнения органосохраняющих операций, а также для ускоренной оценки эффективности новых видов терапии.
У 40–60% пациентов с полным клиническим ответом на системную терапию при микроскопическом исследовании гистологических препаратов выявляется резидуальная инвазивная опухоль [4]. С другой стороны, приблизительно у 20% больных с частичным клиническим ответом при микроскопическом исследовании определяется полный патоморфологический ответ (pCR). В рекомендациях по использованию критерия pCR для утверждения новых лекарственных препаратов FDA (США) определяет его как ypT0/is ypN0, что основывается на данных мета-анализа 12 тыс. пациентов, в котором обнаружено отсутствие различий в показателях выживаемости между группами ypT0 ypN0 и ypTis ypN0 [4]. Полный патоморфологический ответ (pCR) считается многими, но не всеми «суррогатным» маркером улучшения показателей выживаемости леченых пациентов [5].
Пациенты с остаточной опухолью после неоадъювантной химиотерапии (ХТ) подвержены большему риску рецидива заболевания по сравнению с теми, кто достиг pCR. До 2017 г. практически отсутствовали данные об эффективности дополнительной системной терапии, помимо «стандартного» лечения, которая бы снижала риск рецидива у пациентов с резидуальной опухолью. Даже у экспертов St.Gallen-2017 и ESMO-2017, -2018 не было единого мнения относительно того, следует ли рутинно назначать адъювантную терапию всем пациентам с резидуальной опухолью [6, 7].
Обычно под термином «постнеоадъювантное лечение» понимается терапия резидуального заболевания (остаточной инвазивной опухоли в молочной железе или в удаленных лимфатических узлах). На самом деле постнеоадъювантное лечение может предприниматься также в отношении пациентов, достигших полного патоморфологического регресса благодаря предоперационной терапии. Оно рекомендуется всем больным люминальными опухолями в виде многолетней эндокринотерапии (тамоксифен или ингибиторы ароматазы с супрессией овариальной функции агонистами ЛГ-рилизинг-гормона в пременопаузе), пациентам с HER2-позитивным ER-негативным РМЖ, достигшим pCR после неоадъювантной ХТ (таксаны, карбоплатин) в комбинации с таргетной терапией (трастузумаб±пертузумаб); рекомендуется продолжение таргетной терапии в адъюванте до года [7]. Назначение постнеоадъювантной терапии пациентам с трижды негативным РМЖ (ТНРМЖ), достигшим pCR после неоадъювантной терапии (антрацикли-ны±таксаны±карбоплатин), особенно больным с мутацией BRCA1/2, и использование PARP терапии (олапариб) остаются предметом рандомизированных клинических испытаний [8–10].
Роль дополнительной системной терапии в качестве постнеоадъювантного лечения в настоящее время изучается на пациентах с различными подтипами (фенотипами) РМЖ, особенно при самых агрессивных фенотипах: ТНРМЖ и HER2-позитивном РМЖ [11, 12].
Методы
В исследование включены сведения о 339 пациентах с РМЖ, получавших неоадъювантную системную терапию (НСТ) в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ с 2015 по 2017 г.
Возраст женщин колебался от 28 до 77 лет, медиана возраста – 44 года. На амбулаторном этапе проводились следующие обследования: физикальное исследование (осмотр, пальпация), маммография, ультразвуковое исследование молочных желез, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), трепан-биопсия опухоли с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями (ER, PR, Ki-67, HER2), пункционная биопсия подозрительных на метастазы подмышечных лимфатических узлов с цитологическим исследованием. На основании результатов оценки уровня экспрессии ER/PR, HER2, индекса пролиферации Ki-67, степени злокачественности (G) были определены иммуногистохимические подтипы (фенотипы) включенных в анализ пациентов.
У 102 (30,1%) больных был выявлен ТНРМЖ, у 102 (30,1%) – HER2-позитивный РМЖ, у 135 (39,8%) – люминальный В (ER+/HER2-) РМЖ. При дальнейшем анализе выяснилось, что опухоли 68 пациентов группы с HER2-позитивным РМЖ характеризовались ко-экспрессией рецепторов ER/PR и HER2, т.е. относятся ко второму варианту люминального В РМЖ. Пациенты с люминальным А РМЖ не включали...
