Терапия №1 / 2022
Легочная эмболия – критический обзор и адаптация рекомендаций Европейской федерации внутренней медицины для практикующих врачей
1) Кафедра внутренней и экстренной медицины, Университет Перуджи, Перуджа, Италия;
2) Кафедра госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
3) Кафедра доказательной медицины, Институт кардиологии, Медицинский колледж Ягеллонского университета, Краков, Польша;
4) Центр биомедицинских исследований в эпидемиологии и общественном здравоохранении, Институт биомедицины Севильи (Клиника Вирхен дель Росио, Университет Севильи), Севилья, Испания;
5) Институт биомедицины Севильи (Клиника Вирхен дель Росио, Университет Севильи), Центр биомедицинских исследований в эпидемиологии и общественном здравоохранении и кафедра медицины Университета Севильи, Севилья, Испания;
6) Кафедра внутренней медицины принца Пьемонтского, Сенигалльский госпиталь, Италия;
7) Кафедра трансляционных медицинских наук, Университетская клиника «Федерико II» и Медицинская школа, Неаполь, Италия;
8) Центр легочной гипертензии, Торакальная клиника при Гейдельбергской университетской клинике, Гейдельберг, Германия;
9) Отделение внутренней медицины, Университетская клиника Базеля, Университет Базеля, Швейцария;
10) Университет медицины и наук о здоровье Шанхая, Шанхай, Китай;
11) Кафедра внутренней медицины, Университетская клиника Беллвитже, Институт биомедицинских исследований Беллвитже, Барселона, Испания;
12) Факультет медицины и наук о здоровье, Университет Барселоны, Барселона, Испания;
13) Кафедра внутренней медицины, Больница Хашарон, Медицинский центр им. Рабина, Медицинская школа Саклера, Университет Тель-Авива, Тель-Авив, Израиль
Аннотация. В последние десятилетия был проведен ряд исследований, изменивших тактику ведения пациентов с острой легочной эмболией (ЛЭ) с точки зрения диагностики и лечения. Обновленные версии международных клинических рекомендаций (КР) подтвердили значимость этих исследований. Цель данного документа – адаптировать существующие КР для помощи практикующим врачам в принятии решений в сложных и специфических ситуациях при ЛЭ.
Методы: процедура адаптации заключалась в выявлении нерешенных клинических вопросов (PICO) у пациентов с острой ЛЭ, критической оценке существующих КР и выборе положений, наиболее применимых к этим сложным и специфическим ситуациям.
Результаты: определены 5 клинических вопросов (PICO) и проведена критическая оценка международных КР. В тех случаях, когда проведение КТ-ангиографии легочных артерий невозможно или противопоказано, а определение D-димера мало специфично, наиболее предпочтительным методом диагностики ЛЭ чаще всего является перфузионная сцинтиграфия легких. Для лечения ЛЭ у беременных или при тяжелой хронической болезни почек необходимо применение гепарина. В отношении прогнозирования кровотечений у пациентов, получающих лечение по поводу ЛЭ, существуют недостаточные доказательства и слабые рекомендации. Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется с учетом предрасполагающих факторов данного эпизода ЛЭ и риска развития его рецидива. Наконец, даны рекомендации по скринингу пациентов со злокачественными новообразованиями и тромбофилией без подтвержденных факторов риска тромбоза как причины ЛЭ. Всего в документе представлены 35 положений с обоснованием их выбора.
Вывод: благодаря применению соответствующей методологии в процессе адаптации, данный документ предлагает простые и современные рекомендации для практикующих врачей, оказывающих помощь сложным пациентам с ЛЭ.
1. ВВЕДЕНИЕ
Легочная эмболия (ЛЭ) занимает третье место в списке наиболее распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, с заболеваемостью 100–200 случаев на 100 000 населения в год. Более того, в последние несколько лет заболеваемость ЛЭ растет во многих странах [1]. По оценкам, ЛЭ диагностируют у 1–2% госпитализированных пациентов [2].
Риск возникновения ЛЭ удваивается каждые 10 лет в возрастных группах старше 40 лет, хотя она встречается у пациентов всех категорий и любого возраста, являясь неотложным состоянием с потенциально летальным исходом [3]. Важную роль также играет связанная с перенесенной ЛЭ патология, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) [4].
В странах Европы от острой ЛЭ ежегодно умирает примерно 370 000 человек. До 90% смертей, обусловленных этим заболеванием, наступает в течение первых двух часов от момента появления симптомов [5]. На основании анализа данных регистра ВОЗ (2000–2015 гг.) в странах Восточной, Западной, Северной и Южной Европы, а также Центральной Азии ЛЭ была отнесена к числу главных причин смерти по МКБ-10 [6].
В последние 20 лет были проведены исследования, которые изменили тактику ведения пациентов с острой ЛЭ с позиций ее диагностики и лечения. Значимость этих исследований была подтверждена международными сообществами, которые приняли обновленные клинические рекомендации (КР) по ведению таких пациентов.
Интеграция полученных данных в ежедневную клиническую практику является сложной задачей для врачей, которые часто имеют дело с пожилыми коморбидными пациентами. Это обстоятельство затрудняет принятие решений по вопросам диагностики и лечения.
Целью настоящего документа стала адаптация рекомендаций из существующих КР для помощи практическим врачам в принятии решений, связанных со сложными и специфическими ситуациями при ЛЭ. Последовательность процедуры адаптации заключалась в выявлении нерешенных клинических вопросов (PICO) при ведении пациентов с ЛЭ, критической оценке действующих КР и выборе положений, наиболее применимых в сложных и специфических случаях.
2. МЕТОДЫ
Для получения надежных рекомендаций, позволяющих помочь клиницистам в обеспечении соответствующей помощи пациентам с острой ЛЭ в сложных ситуациях, мы следовали методологии, разработанной рабочей группой (РГ) по критической оценке рекомендаций по внутренним болезням Европейской федерации внутренней медицины (EFIM) [7]. Процесс консенсуса и обзора состоял из трех стадий: подготовки, адаптации и распространения.
2.1. Стадия подготовки
Рабочая группа EFIM определила ЛЭ как проблему для практикующих врачей и назначила членов группы по подготовке рекомендаций в соответствии с ранее определенной структурой: председатель РГ (Д. Диккер), два сопредседателя группы по подготовке рекомендаций по ЛЭ (В.А. Кокорин и Ч. Бекаттини), шесть членов рабочей группы (В. Лесняк, И. Марин-Леон, Ф.Х. Медрано, Л. Морбидони, А.М. Марра и Э. Бискуп) и один независимый эксперт в области ЛЭ (А. Риера-Местре).
2.2. Стадия адаптации
2.2.1. Определение клинических вопросов
Для определения ключевых клинических вопросов (PICO) был проведен опрос на веб-сайте EFIM, а также с помощью рассылки по электронной почте среди врачей-терапевтов стран Европы о наиболее сложных вопросах в ведении (диагностике, стратификации риска, лечении и амбулаторном наблюдении) пациентов с ЛЭ. Заключительный выбор PICO был сделан путем достижения консенсуса в процессе обсуждения, основанного на оценке клинической актуальности данных проблем в ежедневной практике.
2.2.2. Поиск и сортировка клинических рекомендаций для адаптации
Актуальные документы (опубликованные за последние 5 лет) были идентифицированы с помощью поиска в базах данных MEDLINE, Embase и Scopus. Подробная информация о стратегии поиска представлена в дополнительном материале (приложение 1). После удаления дубликатов полные версии документов были проверены на подлинность как минимум двумя членами рабочей группы. Все разногласия между экспертами разрешались путем обсуждения на встречах РГ по ЛЭ.
2.2.3. Выбор и оценка качества обновленных КР для включения в адаптацию
Четырьмя членами РГ по ЛЭ проведена независимая оценка качества рекомендаций с помощью оценочного инструмента анализа КР (AGREE-II) [8] для Домена 1 (область применения и цель) и Домена 3 (тщательность разработки). Клинические рекомендации признавались соответствующими для включения в случае: а) если средний балл для каждого критерия составлял как минимум 3 (т.е. минимум 9 баллов в Домене 1 и 24 балла в Домене 3); б) если было достигнуто как минимум 50% порогового значения от максимально возможного количества баллов для каждого домена. В анализ также включали обновленные версии КР, появившиеся в период подготовки и рассмотрения данного документа.
2.2.4. Выбор необходимых положений из уже существующих КР
Из членов РГ по ЛЭ были...
