Фарматека №14 / 2019

Лекарственно-индуцированный гипертиреоз

25 декабря 2019

1) ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, лаборатория клинической фармакологии и фармакотерапии, Москва, Россия;
2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Лекарственно-индуцированный гипертиреоз (ЛИГ) – эндокринопатия, при которой избыток тиреоидных гормонов в организме вызван приемом лекарственных средств (ЛС). Распространенность гипертиреоза, индуцированного приемом ЛС, в целом не изучена, однако известна распространенность гипертиреоза, вызванного приемом отдельных препаратов. Например, распространенность амиодарон-индуцированного гипертиреоза составляет от 1,4 до 64%, алемтузумаб-индуцированного гипертиреоза – от 14,8 до 33%, литий-индуцированного гипертиреоза – от 0,1 до 1,7%. К факторам риска развития ЛИГ относят наличие в настоящее время либо в анамнезе (в т.ч. семейном) других заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), а также женский пол. Механизмы развития ЛИГ могут быть различными для разных ЛС, однако к основным относятся аутоиммунные нарушения и токсическое повреждение тироцитов. Наиболее часто ЛИГ возникает при приеме алемтузумаба и некоторых других иммунодепрессантов, амиодарона, ингибиторов тирозинкиназы, интерферонов, препаратов лития и др. В процессе диагностики учитываются уровни тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина, а также клиническая симптоматика и факт приема ЛС, способных вызывать гипертиреоз. Чтобы терапия ЛИГ была успешной, рекомендуется отмена препарата, вызвавшего это состояние, правда,это не всегда возможно. Для лечения ЛИГ используются различные комбинации β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикостероидов, препаратов йода, тионамидов (метимазол, пропилтиоурацил и др.) в зависимости от патофизиологического механизма развития гипертиреоза. В случае развития резистентности к проводимой медикаментозной терапии возможно проведение тиреоидэктомии. С целью профилактики ЛИГ рекомендованы предварительный скрининг на наличие патологии ЩЖ перед началом применения ЛС, прием которых ассоциирован с развитием ЛИГ; своевременная коррекция нарушений функции ЩЖ; употребление адекватного количества селена; информирование пациентов о возможности развития симптомов заболевания и необходимости обращения к врачу для своевременной коррекции; применение альтернативных схем лечения к пациентам с наличием факторов риска развития ЛИГ.

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) синтезирует тиреоидные гормоны, участвующие в обеспечении развития организма и функционировании метаболических процессов [1]. Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод, поступающий в организм с пищей.

В клетках ЩЖ йод окисляется с помощью фермента пероксидазы, затем переносится белком-переносчиком тиреоглобулином к молекулам тирозола. Этот процесс называется «органификация» [2]. Норма ежедневного потребления йода составляет 150–250 мкг/сут, поступление ≥1000 мкг йода в сутки оказывает токсический эффект. Нормально функционирующая ЩЖ при поступлении избытка йода подавляет органификацию (эффект Вольфа–Чайкова), а затем в процессе ауторегуляции возобновляет ее [2]. Длительное избыточное поступление йода в организм вызывает нарушение процессов ауторегуляции ЩЖ, что проявляется развитием гиперфункции железы – гипертиреоза. Это может происходить в регионах с повышенным содержанием йода, а также в результате употребления йода в больших количествах, например, при приеме йодсодержащих лекарственных средств (ЛС). Гипертиреоз такой этиологии называется лекарственно-индуцированным (ЛИГ). Среди ЛС, вызывающих гипертиреоз, необходимо прежде всего упомянуть амиодарон, некоторые противоопухолевые средства (иммунодепрессанты, ингибиторы тирозинкиназы), йодсодержащие контрастные вещества, интерфероны и др. [2]. Перечень и механизмы действия ЛС, прием которых ассоциирован с развитием гипертиреоза, представлены в табл. 1.

Распространенность

Распространенность гипертиреоза различной этиологии в мире составляет от 0,2 до 1,3% в районах с достаточным количеством йода [1]. Отмечается, что количество случаев заболевания за последние десятилетия продолжает расти, причем число женщин с гипертиреозом в 10 раз выше числа мужчин с этой патологией, составляя от 0,5 до 2% в районах с достаточным содержанием йода [3]. Более высокая распространенность гипертиреоза встречается в странах с йододефицитом главным образом из-за возникновения токсического узлового зоба, преимущественно у пожилых пациентов, частота колеблется от 0,4 до 2% [3].

Распространенность ЛИГ не изучена. Однако известна распространенность гипертиреоза, вызванного приемом отдельных групп препаратов. Так, например, распространенность амиодарон-индуцированного гипертиреоза составляет от 1,4 до 64%, алемтузумаб-индуцированного гипертиреоза – от 14,8 до 33%, литий-индуцированного гипертиреоза – от 0,1 до 1,7% [2].

Факторы риска развития ЛИГ

К факторам риска развития гипертиреоза, индуцированного приемом ЛС, относят [2]: сопутствующую патологию ЩЖ (например, тиреоидит Хашимото, гемитиреоидэктомия), наличие патологии ЩЖ в анамнезе (например, послеродовая дисфункция ЩЖ и др.), отягощенный семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ, женский пол.

Также выявлены отдельные факторы риска развития ЛИГ для некоторых групп ЛС/отдельных ЛС, представленные в соответствующих разделах данного обзора.

Патофизиологические механизмы ЛИГ

В настоящее время установлены не все механизмы развития ЛИГ, среди основных выделяют [2]:

  • ингибирование процессов дейодирования в организме (на уровне ЩЖ, на периферическом уровне);
  • аутоиммунные нарушения (в т.ч. образование антитиреоидных антител);
  • повышение образования тиреотропного гормона (ТТГ) и/или избыточный ответ на тиреолиберин;
  • прямое токсическое действие – деструкция тироцитов (развитие деструктивного тиреоидита).

Рассмотрим подробнее отдельные группы ЛС, способные вызывать ЛИГ (табл. 1).

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Существуют описания клинических случаев возникновения гипертиреоза, индуцированного приемом агонистов гонадотропин-рилизинг гормона – нафарелина, лейпролида ацетата, лейпрорелина. Во всех случаях отмечалось повышение титра антитиреоидных антител [4–6]. Только в одном случае потребовалось назначение терапии метимазолом [6], в остальных случаях после отмены препарата эутиреоз был достигнут самостоятельно [4–6].

Амиодарон

Амиодарон – антиаритмическое средство, используемое в терапии суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, на 37,5% своей массы состоит из йода (75 мг йода в таблетке массой 200 мг) и имеет структуру, схожую с тиреоидными гормонами [2, 7, 8]. Амиодарон-индуцированный гипертиреоз чаще встречается в районах с дефицитом йода, соотношение мужчин и женщин – 3:1 [1]. Его распространенность составляет 1,4–64%, а время, необходимое для развития гипертиреоза, вызванного приемом амиодарона, варьируется от 1 до 24 месяцев с момента начала терапии [2].

К факторам риска развития амиодарон-индуцированного гипертиреоза помимо общих факторов риска развития ЛИГ относят возраст ме...

О.Д. Остроумова, В.О. Качан, А.И. Кочетков
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.