Фарматека №3 / 2020

Лекарственно-индуцированный гипотиреоз

16 апреля 2020

1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) Самарский государственный медицинский университет, Москва, Россия;
4) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Гипотиреоз (ГТ) – эндокринопатия, характеризующаяся дефицитом тиреоидных гормонов в организме, которая может быть вызвана различными причинами. В последние годы в связи с развитием фармацевтической промышленности отмечается рост случаев лекарственно-индуцированного ГТ. ГТ считается лекарственно-индуцированным, если пациент принимает препарат, о котором известно, что он может вызывать снижение функции щитовидной железы (ЩЖ) либо ГТ купируется отменой данного препарата. К факторам риска развития ГТ, вызванного приемом лекарственных средств, относят уже существующий ГТ, сопутствующие аутоиммунные заболевания, ранее существовавший тиреоидит Хашимото, тироидэктомия, реализация эффекта Вольфа–Чайкова (блокада синтеза тиреоидных гормонов при введении в организм большого количества йода), йодная нагрузка, проживание в районах с достаточным потреблением йода, пожилой возраст, женский пол, наследственный анамнез (наличие заболеваний ЩЖ у родственников), нарушения питания. Наиболее часто лекарственно-индуцированный ГТ развивается на фоне приема амиодарона, антибиотиков тетрациклинового ряда, ингибиторов тирозинкиназы, противоопухолевых, противотуберкулезных, противоэпилептических лекарственных средств, а также йодсодержащих контрастных веществ. Для терапии лекарственно-индуцированного ГТ необходима отмена препарата, на фоне которого он развился, кроме того, прибегают к заместительной терапии левотироксином натрия. В качестве профилактики лекарственно-индуцированного ГТ рекомендуется по возможности избегать применения препаратов, обладающих данным побочным эффектом, употреблять адекватное количество йода для профилактики йододефицита, своевременно корректировать нарушения функции ЩЖ.

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) – орган, особенно уязвимый в плане воздействия различных внешних факторов, что проявляется изменениями в ее функционировании и физиологической регуляции деятельности. К одним из наиболее частых проявлений нарушения функции ЩЖ относится гипотиреоз (ГТ) – эндокринопатия, характеризующаяся дефицитом тиреоидных гормонов в организме [1]. По эпидемиологическим данным, во всем мире от ГТ страдают от 0,25 до 4,2% населения. В странах с выраженным йододефицитом преобладают врожденный ГТ, ГТ беременных и аутоиммунные поражения (тиреоидит Хашимото).

В регионах с достаточным количеством йода распространенность ГТ колеблется от 1 до 2%, повышаясь до 7% у лиц пожилого возраста [2]. Однако в последние годы в связи с развитием фармацевтической промышленности отмечается увеличение числа случаев патологии ЩЖ, которая вызывается приемом тиреотоксичных лекарственных средств (ЛС).

Имеются исследования, подтверждающие развитие ГТ, ассоциированного с приемом достаточно большого количества лекарственных средств (ЛС). Помимо антитиреоидных ЛС, угнетающее влияние которых на работу ЩЖ не считают нежелательным, поскольку они используются для лечения ее гиперфункции, ГТ могут вызывать следующие препараты и группы препаратов [1, 3–5]: аналоги соматостатина, амиодарон (антиаритмическое йодсодержащее ЛС), антибиотики (миноциклин, доксициклин, рифампицин), антиретровирусные ЛС, дофамин и его агонисты, глюкокортикоиды, ингибиторы тирозинкиназы, контрастные вещества (йодосодержащие), противоопухолевые ЛС, противотуберкулезные ЛС, противоэпилептические ЛС, психотропные ЛС (соли лития), цитокины (интерферон α), эстрогены. Подробный перечень этих препаратов и механизмы развития ГТ на фоне их приема указаны в таблице.

108-1.jpg (281 KB)

109-1.jpg (524 KB)

Распространенность

Распространенность лекарственно-индуцированного ГТ точно не установлена. Однако имеются ретроспективные исследования, касающиеся его распространенности, индуцированного приемом отдельных препаратов. Например, по данным ретроспективного анализа, в Великобритании и США в регионах с достаточным потреблением йода распространенность амиодарон-индуцированного ГТ составила 1,7–3%, в регионах с йододефицитом – 6,4% [3]. По данным последних исследований, он может возникать у 5–25% больных, принимающих амиодарон [1]. Хорошо изучена распространенность ГТ, вызываемого приемом препаратов лития: он встречается у 4–34% пациентов [3], по данным некоторых исследований, частота его возникновения может достигать 52% [1, 6]. Ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГТ, индуцированного приемом ингибиторов тирозинкиназы, составляет порядка 38,5–68% [3].

Рост случаев лекарственно-индуцированного ГТ в настоящее время требует систематизации данных о его патогенезе, уточнения перечня ЛС, способных его индуцировать, разработки методов профилактики и тактики ведения таких пациентов.

Патофизиология

Механизмы лекарственно-индуцированного ГТ включают дефицит гормонов ЩЖ как центрального, так и периферического генеза и делятся на следующие основные группы: ингибирование синтеза и/или высвобождение тиреоидных гормонов в организме, иммунные воздействия, воспалительные реакции, ингибирование тирозинкиназы, ингибирование синтеза тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), нарушение всасывания левотироксина при одновременном приеме с рядом других препаратов [1]. Большую роль играют нарушения ферментативных процессов, которые могут обусловливаться ингибированием протеолитических ферментов, ответственных за отщепление трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) от тиреоглобулина, а также ингибированием 5’-монодейодиназы, катализирующей превращение Т3 в Т4. Часто встречается лекарственно-индуцированный ГТ после перенесенных аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов, не получающих заместительной терапии [3]. Механизмы развития ГТ, индуцированного приемом отдельных препаратов, описаны в таблице.

Клинические проявления

Лекарственно-индуцированный ГТ может протекать без выраженных проявлений, что сопровождается отклонениями уровней тиреоидных гормонов и неспецифическими симптомами: общей слабостью, сонливостью, ухудшением внимания и памяти, увеличением времени реакции, признаками депрессии [7]. Развитию клинической симптоматики ГТ, как правило, способствуют более высокие дозы индуцирующих его ЛС и поздняя диагностика гормонального дефицита [8, 9]. Клинические проявления лекарственно-индуцированного ГТ очень разнообразны и могут не отличаться от ГТ иной этиологии, при этом в последнее время все чаще встречаются атипичные формы [10]. В таких случаях уместно говорить о т.н. масках ГТ. Выделяют терапевтические, гематологические, гинекологические, эндокринологические, дерматологические неврологические, психиатрические заболевания-маски, под видом которых может протекать ГТ [10]. Особенно затруднена диагностика атипичных форм ГТ у пациентов пожилого возраста, что может быть связано как с тяжестью сопутствующих заболеваний и их медикаментозным лечением, так и с психос...

О.Д. Остроумова, В.О. Качан, А.И. Кочетков, Г.С. Краснов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.