Терапия №1 / 2021
Лекарственное поражение печени у пациентки 84 лет
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва;
3) ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства науки и высшего образования России, г. Нальчик
Аннотация. По данным статистики, 1 случай лекарственного поражения печени (ЛПП) регистрируется на 10 000 населения. Практически любой препарат способен индуцировать ЛПП, однако выделены основные группы лекарственных средств, которые чаще других приводят к этой патологии. В предлагаемой статье представлено наблюдение за пациенткой с ЛПП, развившемся на фоне приема препарата группы статинов (симвастатина) и парацетамола. С возрастом, особенно у пациентов старше 65 лет, как и в приводимом клиническом случае, частота побочных эффектов от лекарственных средств увеличивается. Это связано со снижением метаболической активности ферментов печени, уменьшением массы печени, снижением скорости кровотока. ЛПП по сути является диагнозом исключения, который требует тщательной дифференциальной диагностики.
Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, которое может развиться вследствие приема всех типов лекарственных препаратов в терапевтических дозах, в том числе малых химических молекул, биологических агентов, фитотерапевтических средств, биологически активных добавок (БАД). ЛПП развивается в среднем в период 5–90 дней от начала медикаментозной терапии [1]. В англоязычной литературе такие заболевания обозначаются термином drug-induced liver injury (DILI) [1].
В последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению нежелательных явлений от приема лекарственных средств. Это связано прежде всего с возможностью отпуска значительной доли препаратов без рецепта и активным продвижением их фармацевтическими компаниями, а также неконтролируемым приемом лекарств вследствие недостаточной медицинской грамотности пациентов.
Установлено, что любой препарат способен индуцировать ЛПП [2]. Однако выделены некоторые группы лекарственных средств, которые наиболее часто приводят к этой патологии. К ним относят антибактериальные препараты (в большей степени амоксициллин/клавулановая кислота, цефтриаксон, кларитромицин, изониазид, тетрациклин, клиндамицин, метронидазол, рифампицин), противогрибковые, противовирусные, противоопухолевые (в том числе циклоспорин, меркаптопурин и др.), гиполипидемические (статины, фибраты) средства, интерфероны, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, азатиоприн, аллопуринол, антиагреганты, препараты заместительной гормональной терапии, НПВП (в том числе парацетамол, ибупрофен и др.), антигипертензивные, противосудорожные средства и многие другие. Более 60% всех случаев ЛПП вызвано именно антибиотиками и противосудорожными препаратами [1].
Известно, что средства фитотерапии и БАД также способны вызвать ЛПП. В большей степени это относится к применению александрийского листа, солодки, чистотела, шлемника, мяты болотной, алкалоидов пирролизидина (содержатся в некоторых чаях), валерианы, дубровника, морозника, зверобоя. Однако при сборе анамнеза пациенты часто забывают упомянуть о приеме биодобавок. Также следует учитывать, что в отличие от лекарственных препаратов БАД не проходят все фазы клинических испытаний перед выходом на рынок [3, 4].
В странах с высоким уровнем распространенности методов нетрадиционной медицины, таких как Африка и Азия, отмечаются более высокие показатели ЛПП. По данным исследований, проведенных в Сингапуре, причиной около 71% ЛПП становятся «средства народной медицины» [1, 4].
Факторами, предрасполагающими к развитию ЛПП, являются:
- возраст и пол пациента, генетическая предрасположенность, беременность и наличие сопутствующих заболеваний, в частности, печени;
- воздействие экзогенных факторов: вредные привычки (употребление алкоголя, курение), инфекционные, воспалительные агенты;
- факторы, непосредственно связанные с приемом препаратов: дозировка, особенности метаболизма, полипрагмазия и лекарственные взаимодействия [2].
Механизмы повреждения гепатоцитов могут быть различными:
- прямое токсическое воздействие лекарственного средства на гепатоциты;
- образование токсичных метаболитов;
- развитие иммуновоспалительных и аллергических реакций;
- снижение экскреции метаболитов за счет нарушения работы транспортных белков.
Большая роль отводится изменениям в функционировании ферментной системы цитохромов P450, в том числе при наличии генетических дефектов, а также нарушению конъюгации [1]. В конечном итоге развивается цитолиз, нарушение энергообеспечения и стеатоз.
По статистике, на 10 000 населения регистрируется 1 случай ЛПП; 10% из них составляет лекарственный гепатит [1]. Однако оценить реальную распространенность ЛПП не представляется возможным, так как данный диагноз ставится крайне редко. Возможные причины этого следующие:
- нетщательно собранный врачом анамнез;
- нерациональное назначение лекарственных средств, что следует отнести к ятрогении;
- сознательное сокрытие пациентом факта приема препаратов ввиду ощущения дискомфорта при сборе врачом анамнеза, особенно если диалог происходит в присутствии родственников, либо причина приема препаратов специфична и имеется стигматизация в обществе (например, в случае со средствами для снижения веса у женщин, повышения потенции у мужчин, лечения заболеваний психического спектра).
Согласно базе данных ВОЗ VigiAccess, которая с 1968 г. регистрирует побочные эффекты лекарственных средств, с каждым годом общее количество таких эффектов, включая ЛПП, только возрастает. Например, суммарное число нежелательных реакций на парацетамол в 2016 г. составило 14 264 случая, а в 2019 г. – уже 22 678; на аторвастатин в 2016 г. – 8005, а в 2019 г. – 9803 случая. Это делает рассматриваемую проблему актуальной и требующей дальнейшего изучения.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка В., 84 лет, поступила в 3-е терапевтическое отделение ЦКБ РАН с жалобами на пожелтение кожн...
