Терапия №4 / 2023
Левосторонний инфекционный эндокардит у пациента, получающего лечение программным гемодиализом
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Аннотация. Представленное в статье клиническое наблюдение демонстрирует развитие инфекционного эндокардита митрального клапана у пациента, получающего лечение программным гемодиализом и дважды перенесшего COVID-19. Обсуждаются особенности диагностики и течения, клиническая картина, осложнения, возможности терапевтического и кардиохирургического лечения, аспекты диализной терапии, исход рассмотренного заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания – наиболее частые причины смерти в диализной популяции пациентов [1]. Программные методы диализа (on-line-гемодиафильтрация (ГДФ), гемодиализ, перитонеальный диализ являются инвазивными медицинскими процедурами и связаны с увеличением риска бактериемии и инфекционного эндокардита (ИЭ) [2]. К возникновению ИЭ у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) предрасполагают неадекватный диализ, дегенеративные изменения клапанов сердца и их кальцификация [2], имплантируемые центральные венозные и перманентные диализные катетеры [2–4], частые пункции артериовенозной фистулы или сосудистого протеза, способствующие бактериемии, коморбидность, иммуносупрессия и хроническое воспаление, обусловленные уремией [4].
ИЭ на ПГД, встречающаяся у 2–8% пациентов [3–5], относится к патологии, связанной с длительным медицинским уходом [6], и характеризуется высокой летальностью (до 30%) [2, 4]. ИЭ у пациентов на ПГД вызывается преимущественно грамположительной флорой (S. aureus, коагулазонегативный стафилококк, S. epidermidis и E. faecalis) [3, 4].
Ниже представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее развитие ИЭ митрального клапана у пациента, получающего ПГД методом on-line-ГДФ. В данном случае сочетание левостороннего ИЭ с эмболическим синдромом и коронавирусной инфекцией имело относительно благоприятный исход.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент N., мужчина 59 лет, получает ПГД методом on-line-ГДФ в течение 28 мес.
Данные анамнеза: в апреле 2020 г. пациент был госпитализирован с тяжелым течением коронавирусной инфекции (на 7-е сутки фебрильной лихорадки объем поражения легких соответствовал КТ 2–3, сатурация гемоглобина составляла 92%, тест на COVID-19 был положительный). При обследовании у него была впервые обнаружена уремия (сывороточный уровень мочевины – 39 ммоль/л, креатинина – 1240 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI – 4 мл/ мин). Размеры почек (D и S) составили 82×35 и 83×31 мм, паренхимы почек – 13 и 12 мм. С целью дифференциальной диагностики с острым повреждением почек в рамках COVID-19 была проведена нефробиопсия, выявлен гломерулосклероз. Диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) 5Д стадии. Выяснить генез первичной нефропатии не представилось возможным: в анамнезе пациента отсутствовали артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочевой синдром и т.п.
ПГД был начат в стационаре через перманентный диализный катетер во внутренней яремной вене, после излечения от COVID-19 продолжен амбулаторно. Переносимость ПГД была удовлетворительной, однако параметров адекватности диализа пациент периодически не достигал по причине ограничения скорости кровотока по перманентному диализному катетеру. Несмотря на прием фосфатсвязывающих препаратов, отмечалась постоянная умеренная гиперфосфатемия (> 2 ммоль/л). Перманентный катетер был эксплантирован больному в марте 2021 г. после формирования артериовенозной фистулы области левой локтевой ямки, и в дальнейшем ПГД проводился через нее.
В мае 2021 г. при плановом эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании у пациента были выявлены умеренная эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, неспецифические дегенеративные изменения клапанов сердца и аорты, незначительная митральная и аортальная регургитация при сохраненной фракци...
