Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема

Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании. Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др.). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекающего с синдромом длительной гипертермии.

У человечества три главных врага:
лихорадка, голод и война.
Из них самый великий, самый ужасный –
это лихорадка.
Sir William Osler (1849–1919)

Термин «лихорадка неясного генеза (ЛНГ)» обозначает нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых длительно сохраняющаяся лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным [1, 2]. Часто в основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением.

Первые критерии ЛНГ были предложены Petersdorf и Beeson в 1961 г., которые не утратили своего значения в настоящее время [3, 4]:

Лихорадка выше 38,3 °С при нескольких измерениях.

Отсутствие диагноза минимум в течение 3 нед.

Минимум 1 нед обследования в стационаре.

Согласно литературным данным, все причины ЛНГ условно подразделяются на 4 большие группы (рис. 1).

К первой группе относятся генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, составляющие около 35–55% всех случаев ЛНГ [4, 5]. Наиболее часто встречаются и остаются нераспознанными туберкулез [4], гнойные процессы в брюшной полости [6], инфекционный эндокардит, остеомиелит, бактериальные инфекционные заболевания (сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление), вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, вирус Эбштейна–Барр), грибковые поражения (актиномикоз, кандидоз, кокцидомикоз), боррелиоз (болезнь Лайма), пиелонефрит, холангит [4, 7, 8].

На втором месте по частоте встречаемости стоят опухолевые заболевания, среди них наиболее распространены лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома). Также встречаются бронхогенный рак, рак почки, опухоли печени [1] (первичные и метастатические), рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций. В ряде случаев на мысль об опухоли при ЛНГ могут наводить такие неспецифические синдромы, как рецидивирующая узловатая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и другие паранеопластические реакции [9, 10].

На третьем месте системные заболевания, на которые приходится 15–20% случаев ЛНГ. Среди них системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, болезнь Стилла взрослых, различные формы системных васкулитов (микроскопический полиангиит, височный артериит и др.), перекрестные синдромы (overlaps) [11].

И, наконец, 4 группу составляют прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу, на них приходится 10–20% случаев ЛНГ. Это болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреоидит, саркоидоз, сосудистые тромбозы (тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, легочные эмболии), перикардит, периодическая болезнь, хронический алкогольный гепатит [2, 6, 8].

Отдельно выделяют нозокомиальную ЛНГ, иммунодефицитную, подгруппу ВИЧ-ассоциированной ЛНГ [12, 13].

Нозокомиальной ЛНГ называют повышение температуры у пациентов, возникшее минимум через 24 ч после поступления в стационар. Причиной является совокупность взаимосвязанных больничных факторов, таких как хирургические вмешательства [10], инвазивные манипуляции, препараты с пирогенным действием (антибактериальные препараты для лечения псевдомембранозного колита), иммобилизация [5, 14].

Иммунодефицитная ЛНГ наблюдается у пациентов с онкогематологическими заболеваниями или проходящих курс химиотерапии. Как правило, такая лихорадка сопутствует нейтропении (нейтрофилы

Учитывая многообразие причин ЛНГ, мы предлагаем алгоритм ее диагностики, который позволит облегчить работу клинициста (рис. 2).

Из всех причин ЛНГ инфекционные заболевания необходимо исключать в первую очередь по нескольким причинам: во-первых, они стоят на первом месте по частоте встречаемости. Во-вторых, они протекают на порядок быстрее, чем опухолевые и системные заболевания: если инфекционные заболевания могут привести к летальному исходу за несколько дней, а при септическом состоянии речь идет о часах, то опухолевые заболевания прогрессируют в течение месяцев, а коллагенозы – нескольких лет.

При выявлении у лихорадящего больного положительных результатов посева биологического материала на стерильность необходимо провести прокальцитониновый тест и/или определение уровня пресепсина для исключения сепсиса, так как такой пациент требует неотложного лечения.

Если септическое состояние у больного исключено, далее необходимо провести детальное обследование для исключения бактериальной инфекции (инфекционного эндокардита, отита, остеомиелита, инфекции мочевыводящих путей, кишечной инфекции, абсцесса брюшной полости), боррелиоза, глистной и паразитарной инвазии, туберкулеза, вирусных заболеваний.

Тепер...

И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, Е.Е. Лучинкина