Урология №4 / 2018

Магнитно-резонансная томография в выявлении рецидива рака предстательной железы

9 октября 2018

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В статье представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященный проблеме местного рецидива рака предстательной железы как после хирургического вмешательства, так и после неинвазивных методик лечения. Описаны современные и высокоточные методики, применяемые при магнитно-резонансной томографии для определения максимально точной локализации рецидива, используемые на сегодняшний день в клинической практике.

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин – примерно 161 тыс. первично выявленных и 26,7 тыс. летальных исходов от заболевания зарегистрировано в США в 2017 г. [1]. В арсенале урологов имеются различные методы лечения данного заболевания, такие как радикальная простатэктомия (РПЭ), лучевая терапия, брахитерапия, андрогенная депривация, криохирургия, фокальная абляция или их комбинации. Более 100 лет наиболее часто используемым вариантом лечения служил РПЭ, суть которой состоит в удалении простаты, семенных пузырьков, создании пузырно-уретрального анастомоза. Нейрососудистые пучки сохраняются, если это возможно. Следующий вид лечения – лучевая терапия, которая является альтернативой операции для пациентов с РПЖ низкого и среднего риска [2]. Несмотря на то что и хирургический метод, и лучевая терапия локализованного РПЖ – высокоэффективные методы лечения большинства пациентов, остаточная или рецидивирующая локальная болезнь остается критической проблемой, поскольку она может существенно влиять на последующую тактику лечения больного.

В настоящее время диагностика местного рецидива основана главным образом на уровне простатспецифического антигена (ПСА) или на кинетических значениях ПСА, и это называется биохимической недостаточностью, или биохимическим рецидивом (БХР), или биохимическим прогрессированием. Однако БХР не всегда подразумевает морфологический. Причиной БХР может быть не только неопластическая ткань в ложе простаты, но и отдаленные метастазы или их сочетание [3].

Биохимический рецидив после РПЭ развивается примерно у 50% пациентов с высоким и примерно у 10% пациентов с низким риском в течение 15 лет после операции. К основным причинам высокой частоты локального рецидива после простатэктомии относятся отсутствие простатической капсулы на уровне верхушки и необходимость сохранения тазовых структур (в основном уретрального сфинктера и нейрососудистых пучков). Частота БXР после лучевой терапии варьируется в пределах от 15% для пациентов с низким уровнем риска до 67% у пациентов высокого риска в течение 5-летнего периода наблюдения [4].

После РПЭ уровень ПСА в сыворотке крови должен снижаться практически до неопределяемого уровня (0,1 нг/мл) в течение 21–30 дней и не определяться после этого. Любой определяемый уровень и/или повышение уровня ПСА после РПЭ следует теоретически рассматривать как стойкое или рецидивирующее заболевание. Однако при этом необходимо учитывать экстрапростатическую выработку ПСА. Так, например, антиген продуцируется в эпителиальных клетках трахеи, щитовидной, молочной, слюнной железах, кишечнике, эпидермисе, поджелудочной железе [5]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, БХР считается повышением содержания ПСА после РПЭ до 0,2 нг/мл в двух последовательных анализах. После этого требуется ответить на ключевые вопросы: чем обусловлено повышение ПСА, это местный или отдаленный процесс и что необходимо для планирования наиболее подходящего лечения? Однако в клинической практике не так легко установить причину БХР и иногда у одного и того же пациента присутствует множество факторов риска. Кроме того, следует учитывать, что уровень ПСА не всегда хорошо коррелирует с наличием опухолевой ткани и существует множество примеров метастатического РПЖ в отсутствие значительно повышенных уровней ПСА, особенно при низкодифференцированной опухоли. В связи с этим пациентам с БXР после хирургического лечения часто необходимы визуализирующие диагностические процедуры для дифференциации локального рецидива и вторичных процессов [6].

Также довольно сложным вопросом остается выявление причины БХР после лучевой терапии. Оценка значений ПСА в сыворотке после лучевой терапии имеет меньшее значение, чем после радикальной операции, поскольку уровень снижается медленно и никогда не достигает неопределяемых уровней, потому что некоторое количество ткани, продуцирующей онкомаркер, может оставаться жизнеспособными после лечебной дозы облучения. Скорость подъема содержания ПСА может потенциально помочь спрогнозировать клинический характер рецидива: быстро растущий показатель (время удвоения ПСА) указывает на метастатический рецидив, тогда как умеренно выраженный уровень ПСА предполагает местный рецидив [7].

Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

Точная идентификация локального рецидива с максимальной долей вероятности повысит эффективность лечения. Внедрение в повседневную практику лучевой терапии с возможностью увеличения дозы в участках рецидива может повысить результаты проводимой терапии. Во многих работах оценивались возможности ультразвука, компьютерной томографии в выявлении локального рецидива после РПЭ, но каждый из них показал низкую чувствительность в обнаружении рецидива небольшого размера и неспособность отличить локальный рецидив и послеоперационное рубцевание [8].

За последние несколько лет технологические инновации позволили разработать методы визуализации, кот...

М.А. Шария, П.В. Глыбочко, С.К. Терновой, Н.В. Петровский
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.