Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин – TVT и TVT-O: свободная синтетическая петля – новый доступ

Представлены результаты исследования, целью которого являлось сравнение оперативных методик TVT и TVT-O в лечении недержания мочи при напряжении у 212 женщин с оценкой удобства, безопасности и течения раннего послеоперационного периода, а также отдаленных результатов лечения. Подробно рассматривается техника этих оперативных вмешательств, при которых используется синтетическая проленовая петля – лучший на сегодняшний день материал для использования в качестве ленты-протеза. Показано, что эффективность TVT и TVT-O была приблизительно одинаковой (97 и 97,7 %), однако при методе TVT большим было время операции, чаще отмечались послеоперационные боли и формирование забрюшинных тазовых гематом.

Введение

В настоящее время одной из главных проблем урогинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи – заболевания, негативно влияющего на качество жизни женщины. По данным европейской и американской статистики, около 45 % женского населения в возрасте 40–60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6 % российских женщин [3–5].

Учитывая мультифакториальность механизма удержания мочи, мы считаем необходимым подробнее остановиться на двух основных на сегодняшний день теориях удержания мочи, лежащих в основе разработки так называемых малоинвазивных операций у больных, страдающих недержанием мочи.

Известно, что уретра лежит в слое, образованном внутритазовой фасцией и передней стенкой влагалища [9].

Устойчивость этого слоя обусловлена тем, что латерально он прикреплен к сухожильным дугам тазовой фасции (tendinous arch of the pelvic fascia), а также к внутренним краям m. levator ani. При этом урогенитальная диафрагма участвует в фиксации дистальной уретры к лобковым костям посредством пластины соединительной ткани, которая натянута между лобково-седалищными ветвями. При повышении внутрибрюшного давления сила, создаваемая этим давлением и направленная вниз, действует на вентральную поверхность уретры, прижимая ее к гамакообразному поддерживающему слою.

Таким образом, при нормальной анатомической поддержке абдоминальное давление, воздействуя на уретру, встречается с сопротивлением, обусловленным развитым сухожильным аппаратом, в результате чего уретра компрессируется, сопротивляясь истечению мочи. У женщин, имеющих слабую анатомическую поддержку, увеличение интраабдоминального давления не встречает противодействия со стороны сухожильного аппарата. Недостаточная анатомическая поддержка не может препятствовать ротации шейки мочевого пузыря и уретры вниз и назад, приводя к недостаточному сдавлению уретры, что приводит к риску потери мочи.

Это является основными аспектами так называемой теории «гамака», впервые предложенной Bethoux (1962) и Testard (1967) и окончательно сформированной в трудах De Lancey (1994, 1997) и Mauroy (2000).

Ulmsten (1997) считал, что ослабление функции тазовых мышц и наличие особенностей передачи абдоминального давления на уретру недостаточно для развития недержания мочи и понимания функционирования мочеполовых органов. Предлагая интегральную теорию недержания мочи у женщин, автор выделил наиболее важные, на его взгляд, структуры, ответственные за нормальное функционирование проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, такие как:

• лонно-уретрально-пузырная связка (ЛУПС) или сумма фасциальных структур;
• лонно-копчиковая мышца (ЛКМ).

ЛУПС прикрепляет уретру, шейку мочевого пузыря и субуретральную стенку влагалища к дорзальной поверхности симфиза [6]. Идея субуретральной поддержки – субуретральная стенка влагалища, или “влагалищный гамак”, – находит прямое подтверждение в теории De Lancey.

Ранее выдвигавшаяся теория (Enhorning, 1961) рассматривала слепую, или “нестабильную”, поддержку уретры как результат нарушенной передачи интраабдоминального давления на проксимальную уретру. Накопленные в последующем факты позволили подвергнуть критике эту гипотезу, получившую название теории давления. В частности, оказалось, что при обследовании удерживающих мочу женщин, у которых уретра располагалась значительно ниже симфиза и была недоступна высокому интраабдоминальному давлению, при стрессовых провокациях подтекания мочи не наблюдается. Более того, эксперименты показали, что интраабдоминальное давление, согласно физико-механическим векторам, не может передаваться в просвет уретры.

Таким образом, можно предположить, что качество трансмиссии давления в меньшей степени зависит от позиции уретры, чем от ряда поддерживающих уретру структур, на которые приходится его основное воздействие [10].

Этими поддерживающими структурами-механизмами являются:

• субуретральное влагалищное мышечно-фасциальное крепление;
• сухожильная дуга тазовой фасции;
• мышцы тазового дна, в особенности m. levator ani;
• соединительная ткань.

Такое понимание механизмов удержания мочи и осмысление некоторых, до сих пор мало изученных факторов уретральной функции позволило прийти к заключению, что подвергшиеся изменениям и дегенерации собственные ткани не способны обеспечить механизм удержания мочи.

Из всех известных до настоящего времени оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции (AUA 1997). И если петлевые операции по праву являются патогенетически оправданными в хирургическом лечении недержания мочи, то в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель. Наиболее широкое прим...

!-->

Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, Б.Н. Годунов