Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итоги 20 лет наблюдений

Статья является обзором 20 лет исследований клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), проведенных с участием сотрудников кафедры. Установлено, что кардиальный синдром ГЭРБ выявляется у 78,8% больных без фоновой кардиальной патологии. К основным его проявлениям отнесены боли за грудиной, кардиалгия, наличие психовегетативной дисфункции, нарушения функции автоматизма, проводимости, возбудимости. Фактором развития прогностически тяжелых и фатальных аритмий можно считать нарушения ритма и проводимости у пациентов с «ночными кислотными прорывами». ГЭРБ выявлена у 53,1% обследованных пациентов, страдавших бронхиальной астмой. При этом имеется положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ. Обнаружено, что у 88,5% пациентов с ГЭРБ имеется оториноларингологическая патология. Причем в подавляющем большинстве данная маска была представлена хроническим фарингитом. Обнаружено, что изменения в полости рта тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести ГЭРБ. Полученные данные позволили сделать вывод, согласно которому оригинальный рабепразол является средством выбора не только для лечения ГЭРБ, но и для проявлений ее клинических масок с учетом его высокой и быстрой эффективности в отношении купирования симптомов ГЭРБ и ее масок.

Актуальность проблемы изучения ГЭРБ

Повышенное внимание к проблемам профилактики, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлено широкой распространенностью данной патологии. Ежедневно изжогу испытывают примерно 7% всего населения [1, 2], 43% населения – более 2 раз в неделю [3]. В развитых странах распространенность ГЭРБ варьируется в пределах 10–40% [1, 2, 4–6]. В России распространенность ГЭРБ составляет 18–46% [2]. Cогласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России), распространенность ГЭРБ колеблется от 11,6 до 23,67% в различных регионах страны [7]. В странах Азии этот показатель ниже, но достаточно значим – 5–10% [8]. Не случайно в 1997 г. Европейским обществом гастроэнтерологов (ESG – European Society of Gastroenterology) на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) ГЭРБ была провозглашена болезнью XXI в. [9].

Определение ГЭРБ

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации «Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного, в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита – РЭ), у части больных – цилиндроклеточной метаплазии [1]. В VI Национальных рекомендациях по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний указывается, что ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерные симптомы ГЭРБ – изжога и регургитация, наиболее распространенное клинико-эндоскопическое проявление – РЭ [10].

В соответствии с рекомендациями Монреальского консенсуса 2006 г. [11] диагностически значимыми для ГЭРБ критериями считают следующие симптомы: изжога, регургитация, некоронарные ретростернальные боли, изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования, признаки гастроэзофагеального рефлюкса по данным инструментальных исследований при условии наличия типичных и/или атипичных симптомов ГЭРБ либо ее осложнений. Причем в Монреальской классификации нашли свое отражение не только подразделение проявлений ГЭРБ на пищеводные и внепищеводные, но и предполагаемые ассоциированные состояния (рис. 1) [12]. Необходимо отметить, что ряд типичных и атипичных симптомов и ассоциированные заболевания создают многогранную клиническую картину («маски»), симулируя другую патологию. Это создает трудности в диагностике и в ряде случаев отодвигает сроки установления правильного диагноза на несколько лет, что негативно сказывается на прогнозе заболевания. С другой стороны, данные проявления могут сами ухудшать состояние и прогноз пациентов. Так, в клинических рекомендациях РГА указывается на наличие кардиального синдрома как внепищеводного проявления ГЭРБ [2].

Соответственно, изучение проблемы данных масок ГЭРБ не только имеет медицинское, социальное значение, но и определило цель одного из научных направлений нашей кафедры за последние 20 лет. Представленный обзор включает результаты исследований, посвященных этому вопросу, проведенных с участием сотрудников нашей кафедры.

Кардиальная маска

В данном подразделе мы представим обзор результатов исследований, посвященных различным аспектам кардиального синдрома у больных без фоновой кардиальной патологии, проведенных с участием сотрудников кафедры и опубликованных в разные годы [13–35].

Целью первого исследования было изучение проявлений кардиального синдрома, непосредственно связанного с ГЭРБ, у больных, не имевших фоновой кардиальной патологии. Первая фаза исследования представляла собой проспективное клинико-инструментальное интервенционное исследование, в котором наблюдались 52 пациента с ГЭРБ (из них 30 мужчин и 22 женщины, средний возраст – 29,8±1,5 года) – основная группа. Диагноз был верифицирован на основании данных анамнеза, типичных жалоб, 24-часовой рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгеновского исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие фоновой кардиальной патологии исключалось на основании данных анамнеза, электрокардиограммы (ЭКГ) покоя, эхокардиограф...

И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Г.Л. Юренев, Е.С. Вьючнова, Е.Г. Лебедева, Д.Т. Дичева, Г.А. Бусарова