Клиническая Нефрология №1 / 2015
Массивная гематурия после пункционной биопсии трансплантата у больной гранулематозом Вегенера
Отделение трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
В статье описывается случай массивной гематурии после пункционной биопсии нефротрансплантата. Обсуждаются возможные пути лечения данного осложнения.
В настоящее время чрескожная пункционная биопсия аллотрансплантированных почек стала рутинным диагностическим методом и является «золотым» стандартом оценки структурных изменений трансплантированной почки. Термин «биопсия» был введен в медицинскую терминологию в 1879 г. Эрнестом Бенье. В России в 1875 г. М.М. Руднев провел первую диагностическую биопсию [1, 2]. Пункционная биопсия является инвазивным методом исследования и не лишена риска развития осложнений, возможность которых должна быть тщательно взвешена. Оценка потенциального риска и преимущества биопсии должна предшествовать принятию решения о необходимости ее проведения.
Общепринятым считается, что верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма, выбор лечения в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики и не могут быть правомочны без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки. При наличии разнообразных методов исследования только гистологическая картина нефротрансплантата позволяет объективно диагностировать патологию, контролировать эффективность терапии и в определенной мере прогнозировать функциональное состояние органа.
Как всякий инвазивный метод, пункционная биопсия аллотрансплантата сопряжена с риском развития осложнений. Транзиторная микрогематурия после биопсии трансплантата наблюдается достаточно часто и не имеет большого клинического значения. Как правило, ее удается остановить консервативными методами. Макрогематурия фиксируется в 1–3% случаев и может закончиться трансплантатэктомией или даже летально. Описан случай острой почечной недостаточности после выполнения биопсии нефротрансплантата [3].
С.А. Шутов сообщил о развитии геморрагического осложнения после биопсии трансплантата у больного хроническим диффузным гломерулонефритом. Потеря крови составила 3000.
У больного развились геморрагический шок, гипокоагуляция, которую удалось корригировать введением рекомбинантного активированного VII фактора свертывания. Кровотечение было остановлено. Снижение гемоглобина с 70 до 41 г/л.
В дальнейшем трансплантат был удален [4].
Нами не было найдено описания массивного кровотечения и тактики лечения после биопсии нефротрансплантата у больной гранулематозом Вегенера.
Клиническое наблюдение. Больная В. 17 лет, № 21667, пост. 15.09.2014 для проведения биопсии трансплантата по поводу трансплантационной нефропатии трансплантата.
Наблюдалась в отделении гемодиализа ГКБ им. Святого Владимира с 06.02.2009. Диагностированы системный васкулит, гранулематоз Вегенера. С марта 2009 г. программный гемодиализ. 24.11.2009 сформирована А-В фистула. С 14.09.2011. по 19.07.2011 находилась в отделении трансплантации РДКБ.
С 14.01.2011 длительный кашель. 26.01.2011 рентгенологически подтверждено поражение легких, характерное для гранулематоза Вегенера. Состояние расценено как активная фаза системного васкулита. Серологически – положительный тест ANSA-combi. Проведена терапия солю-медролом 500, Эндоксаном 600, уромитексаном 1600, преднизолоном 40 с последующим снижением, вальцитом. На фоне терапии состояние больной стабилизировалось.
19.04.2011 выполнена аллотрансплантация трупной почки. Совпадение по групповой совместимости и 3 лейкоцитарным АГ. Отсроченная функция трансплантата. Проведено три сеанса гемодиализа. Назначено АТГ 100 № 5, солумедрол 1,0. Со 2-х суток – програф 6 мг, с 6-х – майфортик 720 мг/сут, вальцит с целью профилактики ЦМВ. На 13-е сутки снижение уровня креатинина крови до 155 мкмоль/л. На 22-е сутки мочевой затек в области нижнего полюса трансплантата. Установлен мочевой катетер. На 46-е сутки рост азотемии. Диагностировано острое отторжение трансплантата. Проводилась пульс-терапия медролом 2,5 г/сут за 6 суток. Криз купирован. 19.07.2011 вписана с удовлетворительной функцией трансплантата.
13.01.2013–31.01.213 повышение уровня азотемии (креатинин крови до 180 мкмоль/л, мочевина крови до 13 ммоль/л), протеинурия 150 мг/сут. Выполнена б...
