Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2017

Медицина, основанная на доказательствах: история подходов к принятию решений

9 марта 2017

Омский государственный медицинский университет Минздрава России

Доказательная медицина представляет собой новый подход к медицинской практике, который формировался на протяжении веков. В историческом аспекте представлены различные определения доказательной медицины. Периодизация развития этого подхода включает эмпирический период, период Просвещения, переходный и современный периоды. Описаны ключевые события каждого периода и роль в них известных врачей.

Доказательная медицина (ДМ) представляет собой новый подход к медицинской практике. Существует несколько определений понятия «доказательня медицина»:

  • «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным» [1];
  • «усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятностей и рисков» [2];
  • «последовательное применение современных лучших доказательств, почерпнутых из опубликованных клинических и эпидемиологических исследований, в ведении пациентов с вниманием к балансу пользы и вреда диагностических и сравниваемых лечебных вмешательств, а также с учетом уникальных особенностей каждого пациента, включая исходный риск, сопутствующие состояния и личные предпочтения» [3];
  • «подход к медицинской практике, ставящий своей целью оценить и улучшить уход за пациентом. Он требует сознательной интеграции лучших сведений, полученных в медицинских исследованиях, с мнением и предпочтениями пациента для принятия решений о медицинском уходе. Этот подход помогает врачам ставить верный диагноз, определять лучший план обследования, выбирать самое эффективное лечение или методы профилактики, а также разрабатывать рекомендации для широких групп пациентов с тем же заболеванием» [4].

Последнее из определений используется в Medical Subject Headings [5], поэтому в дальнейшем мы будем исходить из него с некоторым дополнением: принципы ДМ могут применяться не только в клинической практике, но и при принятии любого решения в сфере медицины.

U. Tröhler [6] выделил в развитии ДМ несколько периодов, которые мы приводим с некоторыми изменениями (табл. 1).

Эмпирический период (до XVIII в.) [6]. В древности основания для принятия врачебных решений получали с помощью суждений по аналогии и несистематического клинического опыта (врача, его коллег и учителей). Этот подход достиг наибольшего совершенствования к 280 г. до н. э. в древнегреческой школе эмпириков, в честь которой и назван [7].

Интуитивные попытки обосновывать решения с помощью результатов сравнительных исследований имеют столь же древние корни: в Библии (Дан 1: 12–15) встречается описание экспериментального сравнения «царской» и вегетарианской диет, в ходе которого юноши-иудеи придерживались одной из них в течение 10 дней, после чего оценивался их внешний вид. Эксперимент был проведен по настоянию Даниила Иудейского, который желал показать преимущество одной из диет [8, 9].

Столь же интуитивен был и «естественный эксперимент» Амбруаза Парэ (Ambroise Paré). Во время осады замка Вилаин (Villaine) в 1537 г. часть раненых солдат из-за скудности запасов получила не предписанное в то время лечение огнестрельных ран (прижигание кипящим маслом), а обработку смесью из яичных желтков, розового масла и скипидара. На следующее утро обеспокоенный хирург был несказанно удивлен: раненые, не получившие традиционного лечения, выглядели значительно лучше. Это наблюдение подвигло А. Парэ навсегда отказаться от прижигания огнестрельных ран кипящим маслом [9–11].

История кровопускания насчитывает не одно тысячелетие [7], но первое предложение подвергнуть метод оценке исходило от ван Гельмонта (van Helmont) в 1662 г. В письме коллегам он предложил взять «из больниц, ночлежек или откуда-то еще 200 или даже 500 бедных людей, у которых отмечается лихорадка, плеврит и прочее» затем поделить их «на две группы», бросив жребий. Результаты предлагалось оценивать по числу похорон в каждой группе [2, 11, 12]. Сегодня не до конца ясно, был ли этим врачом Жан Баптиста ван Гельмонт или же его сын – Франциск Меркурий. В 1662 г., которым датируется цитируемое письмо, Жана Баптисты уже не было в живых.

Период Просвещения (с XVIII в. до 1938 г.) [6]. Самое значительное достижение этого периода – переход от эмпирического познания к научному – оказало огромное влияние на принятие практических решений в медицине и формирование ДМ. Вместе с тем в это время также имели место самые вопиющие случаи пренебрежения научными достижениями.

Древний и эффективный метод профилактики натуральной оспы – вариоляция – европейским врачам того времени представлялся весьма спорным. Только в 1721 г. шотландский хирург Чарльз Мейтлэнд (Charles Maitland), сопровождавший жену британского посла в Константинополь, выполнил вариоляцию дочери посла при большом стечении сведущих людей, засвидетельствовавших преимущества метода...

Блох А.И., Стасенко В.Л., Пасечник О.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.