Медицина, основанная на доказательствах: история подходов к принятию решений

Доказательная медицина представляет собой новый подход к медицинской практике, который формировался на протяжении веков. В историческом аспекте представлены различные определения доказательной медицины. Периодизация развития этого подхода включает эмпирический период, период Просвещения, переходный и современный периоды. Описаны ключевые события каждого периода и роль в них известных врачей.

Доказательная медицина (ДМ) представляет собой новый подход к медицинской практике. Существует несколько определений понятия «доказательня медицина»:

• «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным» [1];
• «усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятностей и рисков» [2];
• «последовательное применение современных лучших доказательств, почерпнутых из опубликованных клинических и эпидемиологических исследований, в ведении пациентов с вниманием к балансу пользы и вреда диагностических и сравниваемых лечебных вмешательств, а также с учетом уникальных особенностей каждого пациента, включая исходный риск, сопутствующие состояния и личные предпочтения» [3];
• «подход к медицинской практике, ставящий своей целью оценить и улучшить уход за пациентом. Он требует сознательной интеграции лучших сведений, полученных в медицинских исследованиях, с мнением и предпочтениями пациента для принятия решений о медицинском уходе. Этот подход помогает врачам ставить верный диагноз, определять лучший план обследования, выбирать самое эффективное лечение или методы профилактики, а также разрабатывать рекомендации для широких групп пациентов с тем же заболеванием» [4].

Последнее из определений используется в Medical Subject Headings [5], поэтому в дальнейшем мы будем исходить из него с некоторым дополнением: принципы ДМ могут применяться не только в клинической практике, но и при принятии любого решения в сфере медицины.

U. Tröhler [6] выделил в развитии ДМ несколько периодов, которые мы приводим с некоторыми изменениями (табл. 1).

Эмпирический период (до XVIII в.) [6]. В древности основания для принятия врачебных решений получали с помощью суждений по аналогии и несистематического клинического опыта (врача, его коллег и учителей). Этот подход достиг наибольшего совершенствования к 280 г. до н. э. в древнегреческой школе эмпириков, в честь которой и назван [7].

Интуитивные попытки обосновывать решения с помощью результатов сравнительных исследований имеют столь же древние корни: в Библии (Дан 1: 12–15) встречается описание экспериментального сравнения «царской» и вегетарианской диет, в ходе которого юноши-иудеи придерживались одной из них в течение 10 дней, после чего оценивался их внешний вид. Эксперимент был проведен по настоянию Даниила Иудейского, который желал показать преимущество одной из диет [8, 9].

Столь же интуитивен был и «естественный эксперимент» Амбруаза Парэ (Ambroise Paré). Во время осады замка Вилаин (Villaine) в 1537 г. часть раненых солдат из-за скудности запасов получила не предписанное в то время лечение огнестрельных ран (прижигание кипящим маслом), а обработку смесью из яичных желтков, розового масла и скипидара. На следующее утро обеспокоенный хирург был несказанно удивлен: раненые, не получившие традиционного лечения, выглядели значительно лучше. Это наблюдение подвигло А. Парэ навсегда отказаться от прижигания огнестрельных ран кипящим маслом [9–11].

История кровопускания насчитывает не одно тысячелетие [7], но первое предложение подвергнуть метод оценке исходило от ван Гельмонта (van Helmont) в 1662 г. В письме коллегам он предложил взять «из больниц, ночлежек или откуда-то еще 200 или даже 500 бедных людей, у которых отмечается лихорадка, плеврит и прочее» затем поделить их «на две группы», бросив жребий. Результаты предлагалось оценивать по числу похорон в каждой группе [2, 11, 12]. Сегодня не до конца ясно, был ли этим врачом Жан Баптиста ван Гельмонт или же его сын – Франциск Меркурий. В 1662 г., которым датируется цитируемое письмо, Жана Баптисты уже не было в живых.

Период Просвещения (с XVIII в. до 1938 г.) [6]. Самое значительное достижение этого периода – переход от эмпирического познания к научному – оказало огромное влияние на принятие практических решений в медицине и формирование ДМ. Вместе с тем в это время также имели место самые вопиющие случаи пренебрежения научными достижениями.

Древний и эффективный метод профилактики натуральной оспы – вариоляция – европейским врачам того времени представлялся весьма спорным. Только в 1721 г. шотландский хирург Чарльз Мейтлэнд (Charles Maitland), сопровождавший жену британского посла в Константинополь, выполнил вариоляцию дочери посла при большом стечении сведущих людей, засвидетельствовавших преимущества метода...

Блох А.И., Стасенко В.Л., Пасечник О.А.