Междисциплинарные проблемы в онкоурологии

Мультидисциплинарный подход в настоящее время – это необходимый и стандартный подход к лечению онкологических больных. К основным целям мультидисциплинарного подхода относят скоординированное высокоэффективное взаимодействие медицинских специалистов для своевременного выявления, назначения и проведения запланированного объема лечения, а также профилактику и коррекцию побочных эффектов лечения для достижения наиболее продолжительного эффекта от проводимого лечения. В статье обсуждается роль команды мультидисциплинарных специалистов, включившей онколога, уролога, патоморфолога, генетика, радиолога, химиотерапевта, лучевого терапевта, нейрохирурга, ортопеда, рентгенэндоваскулярных, торакальных и абдоминальных хирургов для эффективного лечения онкоурологических больных. Для решения существующих проблем необходимо создать единые стандарты лечения онкоурологических заболеваний, разработать и усовершенствовать систему онкологической помощи, улучшить логистику и повысить квалификацию специалистов или подготовить специалистов по требуемому профилю.

Мультидисциплинарный подход в настоящее время – это необходимый и стандартный подход к лечению онкологических больных. К основным целям мультидисциплинарного подхода относят скоординированное высокоэффективное взаимодействие медицинских специалистов для своевременного выявления, назначения и проведения запланированного объема лечения, а также профилактику и коррекцию побочных эффектов лечения для достижения наиболее продолжительного эффекта от проводимого лечения.

Основные проблемы мультидисциплинарного подхода:

• Отсутствие единых стандартов лечения (уролог, онколог, химиотерапевт).
• Отсутствие преемственности между стационарными и поликлиническими звеньями.
• Некорректно работающая система онкологической помощи.
• Невысокий уровень знаний в области лечения онкоурологических заболеваний.
• Отсутствие необходимого состава специалистов.
• Отсутствие желания сотрудничать со специалистами смежных специальностей.

Для эффективного лечения онкологических больных в настоящее время команда мультидисциплинарных специалистов должна включать онколога, уролога, патоморфолога, генетика, радиолога, химиотерапевта, лучевого терапевта, нейрохирурга, ортопеда, рентгенэндоваскулярных, торакальных и абдоминальных хирургов.

Одну из основополагающих ролей в назначении дальнейшего лечения, в выборе тактики первичного лечения и наблюдения играют патоморфологи и генетики. Благодаря внедрению новых технологий, иммуногистохимических исследований и анализу генов появились удобные тестсистемы, как, например, тес-системы для раннего выявления рака предстательной железы (РПЖ). Так, в частности, мужчинам с уровнем ПСА более 3 нг/мл, которым еще не выполняли биопсии предстательной железы, целесообразно использовать % свободного ПСА, индекс здоровья простаты (Prostate Health Index – PHI), тест-систему EPI и 4K-Score, содержащую 4 калликреина, которые в комбинации с клиническими данными позволяют диагностировать клинически значимый РПЖ с оценкой по Глисон ≥7 баллов. А пациентам, которым уже была выполнена хотя бы одна «негативная» биопсия, можно использовать помимо вышеперечисленных также тест-системы PCA3 с определением mRNA в моче и ConfirmMDx с оценкой генов GSTP1, APC И RASSF1 в ткани предстательной железы после биопсии. Доступны и другие тест-системы для диагностики РПЖ, например Mi-Prostate Score – комбинированный тест с определением PCA3 в моче, TMPRSS-ERG в сочетании с общим ПСА и клиническими данными, позволяющий прогнозировать наличие РПЖ, в т.ч. высокой степени злокачественности при биопсии.

Кроме того, существуют и тест-системы, использующиеся некоторыми пациентами в послеоперационном периоде или после биопсии, например Oncotype DX® GPS, позволяющий оценивать агрессивность РПЖ при малом объеме опухолевой ткани, полученной при биопсии. В тестсистеме Prolaris® оценивается 31 ген для прогнозирования рецидива и опухолево-специфической выживаемости после радикальной простатэктомии, что необходимо для стратификации группы риска в выборе метода терапии и наблюдения. А тест-система Decipher® позволяет оценивать риски метастазирования после радикальной простатэктомии [1–12].

Согласно данным литературы, в молекулярно-генетических исследованиях выявили, что у больных РПЖ могут присутствовать врожденные мутации в 1 из 16 генов репарации ДНК: BRCA2 (5%), ATM (2%), CHEK2 (2%), BRCA1 (1%), RAD51D (0,4%), PALB2 (0,4%), ATR (0,3%) и NBN, PMS2, GEN1, MSH2, MSH6, RAD51C, MRE11A, BRIP1 или FAM175A. Мужчины с этими наследственными синдромами имеют повышенный риск развития РПЖ. Например, у мужчин с синдромом Линча (врожденные мутации в MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 или EPCAM) риск развития РПЖ возрастает в 2–5,8 раза [13].

Носители мутации G84E гена HOXB13 также имеют значительно более высокий риск развития РПЖ и с большей вероятностью имеют раннее семейное заболевание. Мутации HOXB13 чаще встречаются среди семей скандинавского происхождения [14–15].

Врожденные мутации BRCA1 и BRCA2 (связанные с наследственным синдромом рака молочной железы и/ или яичника) встречаются примерно в 0,2–0,3% случаев от общей популяции, причем более высокие показатели наблюдаются в определенных расовых/этнических группах. Эти мутации связаны с повышенным риском РПЖ. В частности, мутации BRCA2 были связаны с 2–6-кратным увеличением риска развития РПЖ, тогда как связь мутаций BRCA1 и повышенный риск развития РПЖ менее вероятны. Кроме того, РПЖ у мужчин с врожденными мутациями BRCA возникает раньше, имеет более агрессивный фенотип и связан низкими показателями выживаемости, чем у неносителей этой мутации. Среди смертельных случаев РПЖ у 60% носителей мутаций BRCA1/2 и ATM присутствует отрицательная связь с семейным анамнезом [16–19].

Недавно опубликовали результаты первого анализа скринингового исследования IMPACT, в которое включили мужчин в возрасте от 40 до 69 лет с врожденными мутациями BRCA1/2 и контрольную группу мужчин с мутациями BRCA1/2 дикого типа. Различий в скорости выявления РПЖ или положительной прогностической значимости биопсии в в...

А.Д. Каприн, Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский