Терапия №2 / 2020
Междисциплинарный подход в практике врача- терапевта: фокус на моноклональную гаммапатию ренального значения (сокращенная версия Консенсуса гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии)
1 Научно-исследовательский институт нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России;
2 Кафедра пропедевтики внутренних болезней с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) представляет собой новую нозологическую группу в современной нефрологии и онкогематологии. Под МГРЗ понимают поражение почек, обусловленное действием нефротоксичного моноклонального иммуноглобулина, продуцируемого клоном В-клеточной линии, который не достигает критериев, необходимых для начала противоопухолевой терапии по онкогематологическим показаниям. Результатом воздействия моноклонального белка на почечную паренхиму является неуклонное прогрессирование дисфункции почек вплоть до утраты функции органа, что в соответствии с единой позицией международного консенсуса гематологов и нефрологов определенно указывает на необходимость клон-ориентированного лечения МГРЗ, несмотря на отсутствие критериальных онкогематологических показаний.
Проблема МГРЗ крайне актуальна для врачей любого звена здравоохранения и отчасти заключается в недостаточной осведомленности специалистов с этой нозологией. В настоящей статье для ознакомления широкой аудитории врачей-терапевтов с МГРЗ мы приводим несколько сокращенный вариант опубликованного от имени ведущих специалистов-гематологов и специалистов-нефрологов России согласительного документа: «Моноклональная гаммапатия ренального значения: Консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии».
Текст Консенсуса заключает мнение специалистов России в отношении нозологической классификации, диагностики и подходов к терапии МГРЗ и основан на итогах проведенного совместного совещания ведущих гематологов и нефрологов страны. Совещание состоялось 15–16 марта 2019 г. в рамках симпозиума «Плазмоклеточные дискразии и лимфопролиферативные заболевания: новые подходы к терапии» в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Настоящий Консенсус гематологов и нефрологов призван наметить основные практические пути решения проблемы МГРЗ в России, которые кратко сформулированы в виде заключительных положений.
Концепция моноклональной гаммапатии ренального значения (МГРЗ), предложенная Международной группой по изучению поражения почек и моноклональной гаммапатии (International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research group) [1, 2], подразумевает патологическое состояние, обусловленное пролиферацией клона В-клеток или плазматических клеток, не достигающего критериев, необходимых для начала лечения по онкогематологическим показаниям, но продуцирующего нефротоксичный моноклональный иммуноглобулин (ИГ), что приводит к специфическому повреждению почек с неуклонным прогрессированием ренальной дисфункции и ухудшением прогноза болезни. Прогрессирование дисфункции почек, вплоть до утраты функции органа, согласно принятому международными экспертами мнению, является определяющим при решении вопроса в пользу назначения лечения, направленного на элиминацию патологического клона, несмотря на отсутствие критериальных онкогематологических показаний.
В России в последние годы появился ряд публикаций, посвященных МГРЗ, авторами которых были нефрологи [3–6]. Вместе с тем описанные ими клинические случаи очевидной связи аберрантного клона (порой минорного) и поражения почек остаются недостаточно распознаваемыми и врачами, и органами управления здравоохранением. Манифестация МГРЗ, как правило, связана не с клон-ассоциированными симптомами, а с такими общими «терапевтическими» симптомами, как артериальная гипертензия (АГ), отеки, протеинурия, прогрессирующая дисфункция почек. Пациенты с МГРЗ зачастую являются первичными пациентами врачей общей практики и терапевтов. В связи с недостаточной осведомленностью врачей первичного звена и специалистов в отношении МГРЗ, отсутствием утвержденных рекомендаций и медико-экономических стандартов лечения возникает ряд организационных проблем, включая недоступность для большинства пациентов эффективной, своевременной диагностики и лечения.
Применение эффективной терапии МГРЗ ограничено устаревшими подходами и стандартами оказания медицинской помощи, основанными главным образом на гематологических критериях начала лечения. Такой подход не является верным в отношении МГРЗ, при которой «небольшой» клон опасен и угрожает жизни [7–11], а своевременная терапия приводит к значимому улучшению прогноза [12–15]. Консенсус ведущих гематологов и нефрологов страны [16] призван наметить пути практического решения проблем диагностики и лечения МГРЗ в России, критичных для этой категории больных. Далее от имени Рабочей группы и профессиональных сообществ приводится сокращенный вариант текста Консенсуса [16], предназначенный для ознакомления с проблемой МГРЗ широкого круга специалистов, в первую очередь врачей первичного звена, которые должны хорошо понимать эту патологию для оптимизации путей маршрутизации пациента с точки зрения его обследования и консультации узкими специалистами.
ПОНЯТИЕ О МОНОКЛОНАЛЬНОЙ ГАММАПАТИИ РЕНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
Под моноклональной гаммапатией (МГ) понимают наличие аберрантного клона B-клеточной линии дифференцировки, продуцирующего молекулу ИГ или ее части. Современный взгляд в отношении группы нозологий, обусловленных МГ, и место МГРЗ в классификации представлены на рисунке 1.
Клон – популяция клеток, возникшая из одной клетки-предшественницы и наследующая все ее свойства, в том числе способность продуцировать моноклональный парапротеин. Вырабатываемый моноклональный белок, называемый парапротеином или М-протеином, может обладать патологическими свойствами, которые реализуются различными путями, включая депозицию в органах и тканях, приводя к их повреждению.
Клинические проявления МГ связаны с: а) увеличением опухолевой массы; б) патологическими эффектами ИГ. Основная часть случаев МГ протекает субклинически, что отражает более ранние стадии болезни и входит в понятие моноклональной гаммапатии неопределенного значения (МГНЗ) (или моноклонального В-клеточного лимфоцитоза в случае лимфоцитарной пролиферации). В большинстве случаев МГНЗ продуцируемый парапротеин не обладает нефротоксичностью (т.е. способностью оказывать то или иное повреждающее воздействие на орган). Это состояние имеет благоприятное течение с частотой прогрессирования в злокачественную форму около 1% в год [17–19]. Увеличение массы опухоли приводит к поражению органов в виде симптомов CRAB (С – hypercalcemia; R – renal insufficiency; A – anemia; B – bone lesions) при множественной миеломе (ММ); лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, признаков неопластического подавления кроветворения и другого при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) и макроглобулинемии Вальденстрема. Появление таких симптомов является показанием к лечению.
Другая часть клинического спектра обусловлена эффектами парапротеина и его повреждающим действием на ткани и органы, включая почки. Симптомы, обусловленные парапротеином, могут возникать даже при низкой опухолевой массе и небольшой концентрации парапр...
