Менопаузальная гормональная терапия и клинико-морфологические параметры рака эндометрия у женщин с метаболическими нарушениями

Цель: Изучить клинико-морфологические особенности эндометриоидного типа рака тела матки среди женщин постменопаузального возраста с ожирением (ИМТ от 30 кг/м2) в зависимости от приема препаратов менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
Материалы и методы: В исследование проспективно включили 214 пациенток постменопаузального возраста с верифицированным эндометриоидным типом рака тела матки, которым проводилось хирургическое лечение в отделении гинекологии ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России и онко­гинекологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России «Университетская Клиническая Больница № 4» за период 2019–2021 гг. Стадия рака тела матки определялась в соответствии с системой TNM (UICC, 8-й пересмотр, 2016) и международной классификацией FIGO (2009). По степени дифференцировки рак эндометрия (РЭ) разделяли на G1 – высокодифференцированный; G2 –умеренно дифференцированный; G3 – низкодифференцированный рак. Основную группу составили 140 женщин постменопаузального возраста с ИМТ от 30 кг/м2, из которых у 58 женщин отмечен прием препаратов МГТ. В группу сравнения было включено 74 женщины с ИМТ от 17,6 до 24,9 кг/м2, среди которых 20 женщин принимали препараты МГТ. У всех пациенток был отмечен прием комбинированного эстроген-гестагенного менопаузального препарата от 12 месяцев и более.
Результаты: В подгруппе женщин с нормальной массой тела значимо чаще встречалась стадия с инвазией миометрия менее 50% (Т1а в соответствии с системой TNM (UICC, 8-й пересмотр, 2016)), а более поздние стадии РЭ с большей степенью инвазии значимо чаще встречались в основной группе женщин с ожирением (p=0,012). Изучение степени дифференцировки также продемонстрировало значимые различия, а именно: в группе сравнения частота встречаемости высокодифференцированных форм (G1) РЭ была значимо выше, по сравнению с основной группой, где чаще наблюдались умеренно дифференцированные формы (p=0,001). При проведении сравнительного анализа изучаемых признаков в подгруппах женщин, которые отрицали прием препаратов МГТ, значимых различий обнаружено не было (р=0,383; р=0,745).
Заключение: Анализ проведенного исследования демонстрирует, что в подгруппе пациенток с ожирением, у которых отмечен прием препаратов МГТ, значимо чаще выявлялись более поздние стадии РЭ с низкой и умеренной степенью дифференцировки (G2–G3). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности мониторинга ИМТ и своевременной коррекции гормонально-метаболических нарушений у женщин менопаузального возраста перед назначением препаратов МГТ, как с целью снижения частоты развития РЭ, так и минимизации рисков развития более поздних стадий РЭ с низкой и умеренной степенью дифференцировки.

Злокачественные новообразования органов женской репродуктивной системы по-прежнему остаются актуальным предметом для обсуждения во всем мире, что связано с ежегодным увеличением уровня заболеваемости данной группы и сохранением высокой смертности от них. По данным глобального ресурса эпидемиологии рака Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC) GLOBOCAN, в 2020 г. во всем мире было зарегистрировано 7 848 742 новых случаев онкологических заболеваний различной локализации в группе женщин старше 45 лет; при этом от общего количества случаев, рак тела матки составил 4,9% (381 452 новых случаев), а в Российской Федерации количество случаев рака указанной локализации достигло 533 762 (5,3%) случаев, цифра, уступающая только раку молочной железы. Заболеваемость раком эндометрия (РЭ) в группе женщин старше 45 лет резко увеличивается примерно в 3 раза, постепенно достигая своего пика к периоду 55–65 лет. Важно отметить, что более 50% женщин постменопаузального возраста имеют избыточную массу тела, что обуславливает необходимость онкологической настороженности для женщин данной возрастной группы [1].

РЭ относится к гормонально-зависимым опухолям, а наиболее распространенным морфологическим типом РЭ считается эндометриоидная аденокарцинома, выявляемая в 80–85% случаев [2]. На сегодняшний день существует два общепризнанных патогенетических типа РЭ [3].

Опухоли I патогенетического типа встречаются чаще, развиваются на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия; у таких пациенток часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, эстрогенсекретирующие опухоли яичников, синдром поликистозных яичников.

Опухоли II патогенетического типа обычно низко­дифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз, возникают в старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия.

Только примерно в 5% случаев РЭ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча [4]. Также выделяют ряд факторов, наличие которых ассоциировано с высоким риском развития РЭ: гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, длительная терапия тамоксифеном, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) с приемом прогестагенов менее 12–14 дней, а также семейный анамнез РЭ [5–7].

Ожирение неизменно ассоциируется с повышенным риском развития РЭ; поэтому жировую ткань следует рассматривать, как высокоорганизованный, многофакторный компонент в процессе онкогенезе. Жировая ткань функционирует как эндокринный орган; таким образом, ожирение приводит к нарушению секреции провоспалительных цитокинов, адипоцитов, дисфункции и инфильтрации иммунных клеток, индуцируя повреждение нитей дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), ангиогенез, клеточную пролиферацию и мутагенез [8]. Согласно результатам мета-анализа Американского института исследований рака при каждом увеличении индекса массы тела (ИМТ) на пять единиц риск развития эндометриоидной аденокарциномы увеличивался на 50% [9]. О значительном увеличении риска сообщила и группа исследователей Bianchini F. et al., авторы выявили линейное увеличение риска РЭ на 200–400% у лиц с ИМТ выше 25 кг/м2 [10].

Однако, длительное избыточное воздействие эстрогенов может быть не только эндогенного генеза, как в случае женщин с ожирением, но также и экзогенного, например, у женщин, принимающих гормональную терапию в период менопаузы. Климактерический период проявляется постепенной перестройкой функционирования организма в условиях снижения и в дальнейшем прекращения функции яичников. На сегодняшний день около 85% женщин в период менопаузы предъявляют жалобы, характерные для климактерического синдрома и требующие назначения препаратов МГТ.

Таким образом, высокая частота распространенности ожирения среди женщин постменопаузального возраста с одной стороны, и широкое внедрение в клиническую практику назначения препаратов МГТ с другой, обуславливают особую актуальность изучения клинико-морфологических особеннос...

Клюкина Л.А., Соснова Е.А., Ищенко А.А.